Trattamento delle lesioni legamentose di caviglia

Dott. Roberto Urso
Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia, Ospedale Maggiore – Bologna

blank

Il trauma distorsivo della caviglia, o della “tibio-tarsica” come molti autori preferiscono definirla, è percentualmente più ad appannaggio di ragazzi e dei giovani adulti che, per talune proprie attività, sia sportive sia lavorative, possono indurre all’evento traumatico.
Come descrisse Garrick, rappresentano il 45% delle lesioni nella pallacanestro e il 31% nel gioco del calcio. Nei paesi nordici i traumi sportivi della caviglia sono il 21% di tutte le lesioni muscolo-scheletriche.
Con il termine di distorsione si intende un episodio sub-lussativo di una articolazione. Situazione temporanea, in quanto i capi articolari riprendono la loro normale posizione dopo tale evento (ciò che la distingue dalla lussazione vera). Ma durante l’episodio distorsivo la capsula articolare, legamenti attigui e la cartilagine articolare, risultano danneggiati, a volte anche in modo grave.
Le lesioni legamentose laterali alla caviglia sono la maggioranza rispetto alle lesioni della porzione legamentosa mediale. Il legamento tibio-fibulare viene spesso coinvolto in tale evento.
La distorsione di caviglia provoca quasi sempre una deformità più o meno estesa della zona interessata e determinata dal versamento causato dalla lacerazione dei tessuti danneggiati. La compressione dell’ematoma che limita anche la funzionalità, causa dolore. Una distorsione di caviglia dolente, ma che non mostra ematomi, ecchimosi o dolori all’articolarità, viene più semplicemente definita “distrazione legamentosa”, perché il danno provocato è sempre minore rispetto a una distorsione vera.
Come tutte le patologie muscolo-scheletriche vengono classificate in base all’entità del danno. Molte classificazioni sono state redatte, ma essendo una patologia estremamente diffusa, sia per comodità, che per rapida interpretazione, si preferisce classificarle in 3 gradi:

Grado 1: grado lieve. Stiramento capsulare di entità lieve.
Grado 2: grado moderato. Le strutture articolari hanno subìto sollecitazioni importanti
Grado 3: grave. Rottura capsulare e/o dei legamenti periarticolari. A volte necessitano di intervento chirurgico riparativo.

Anatomicamente la caviglia è un ginglimo, formato dalla porzione distale della tibia e del perone che si articola con l’astragalo, determinando il plafond, cioè formando una chiusura a “pinza” o “mortaio”, posizionato superiormente al calcagno con cui si flette ed estende, mantenendo movimenti di lateralità che non superano i 6° di movimento; il calcagno è articolato all’astragalo e in successione sono adesi alla filiera della medio-tarsica.
Il complesso capsulo-legamentoso della caviglia è rappresentato da gruppi di legamenti che servono a rendere stabile il compartimento anatomico: legamenti mediali, o legamenti laterali e la sindesmosi fra tibia e perone (otibio-fibulare).

Laterali: Peroneo-Astragalico Anteriore, Peroneo-Astragalico Posteriore, Peroneo-Calcaneare
Tibio-Peroneale: Leg. Tibio-peronealeantero-inferiore, tibio-peroneale postero-inferiore, tibio-peroneale trasverso,
Leg. interosseo.
Mediale: Legamento deltoideo, superficiale e profondo

Classificazione

Le distorsioni dei legamenti laterali avvengono tramite meccanismo di inversione oper causa di inclinazione in varismo della caviglia. Come già citato, la classificazione di grado 1°-2°-3° fu fatta nel 1970 dal O’Donoghue, il quale definì le distorsioni della caviglia come un trauma legamentoso secondario a un evento traumatico dato dall’eccessivo stress di affaticamento sul segmento osseo o da una sollecitazione improvvisa”. Cioè non altro che la ordinaria “distorsione da sport” o “distorsione involontaria, occasionale”.
Il 1° grado determina un danno tissutale legamentoso moderato, rilevabile alla clinica, ma senza reali instabilità. Il 2° grado è un danno più ampio, ove si rileva instabilità, ma con porzione legamentosa ancora a buona tenuta. Il 3° grado si ha una lesione con instabilità ampia, a causa della lacerazione totale del legamento.
Il trauma della sindesmosi è una lesione definita grave da svariati autori (Outland, Close, Brostorm, Mullins e Sallis), dimostrando che la diasatasitibio-peroneale si verifica solo con la rottura della sindesmosi associata a lesione dei legamenti mediali o laterali. Il 10% di tutte le distorsioni porta a questa lesione del legamento tibio-peroneale e che una distasi tibio-peronealesia presente in almeno il 70% dei casi clinici che si presentano all’osservazione dell’ortopedico.
Secondo Dupuytren, la lesione completa è costituita dalla frattura-lussazione della tibio-tarsica, includendo medialmente la frattura del malleolo o la lesione del legamento deltoideo, la distasi della “pinza” tibio-peroneale e la frattura del malleolo peroneale esterno.
L’esagerata pronazione del piede, con rotazione forzata verso l’esterno, porta a tale lesione. Perché il legamento deltoideo, messo in ampia tensione durante la pronazione del piede, cede quando l’astragalo, all’interno del mortaio tibio-peroneale, inizia la sua rotazione verso l’esterno
Studi approfonditi, eseguiti su cadavere, hanno infatti dimostrato che il trauma in extra-rotazione e abduzione del piede provoca la sopracitata lesione del legamento deltoideo, associata a lesione della sindesmosi, spesso con frattura del malleolo peroneale, poiché tale legamento è deputato a “frenare” il movimento di intra-rotazione durante il carico.

Lesioni cartilaginee del plafond

1° grado: lesione dell’osso sub-condrale (cartilagine indenne)
2° grado: distacco di frammento osteocondrale (cartilagine moderatamente logora)
3° grado: Frammento osteocondrale completamente avulso (cartilagine rovinata o assente)
4° grado: distacco di frammento osteocondrale con frammento libero in articolazione.

Dinamica

Il trauma distorsivo può essere causato da attività di tipo sportivo o di natura accidentale. I traumi da sport, spesso nelle attività di contatto, possono determinare lesioni più gravi perché, come insegna la moderna traumatologia, vengono inseriti nel contesto dei “traumi ad alta energia”. Calcio, basket, volley e rugby, sono sport di contatto che più degli altri portano a lesioni capsulo-legamentose di segmenti quali la caviglia e il ginocchio.

Il trauma distorsivo della caviglia si può avere in inversione ed eversione (fig.1). La lesione in inversione è una rotazione del piede rispetto al mortaio, in supinazione (o per inclinazione in varismo), ma si possono produrre anche in intra-rotazione.
Le lesioni legamentose possono essere associate, a seconda dell’intensità e dinamica del trauma, a fratture malleolari. La lesione della sindesmosi è a sua volta associata a fratture malleolari, mediali, laterali o doppie (fig.2). Le lesioni dei legamenti mediali sono lacerazioni il più delle volte causate dal movimento di extra-rotazione e abduzione del piede (pronazione) (fig.1)
Al trauma distorsivo con lesione legamentosa si può associare anche la lesione a carico del pannicolo osteocondrale dell’astragalo. Spesso paragonate alle lesioni di tipo osteocondritico dei giovani. Tali lesioni sono classificate, secondo Berndt e Harty, in base all’aspetto radiografico: stadio 0, lesione sub-condrale con cartilagine indenne; stadio 1, compressione osso sub-condrale; stadio 2, frammento osteocondrale parzialmente distaccato; stadio 3, frammento osteondrale avulso.

Diagnosi

La prima diagnosi è sempre clinica, con la raccolta dei dati del paziente e dell’evento che ha prodotto il trauma. Spesso il racconto della dinamica dell’accaduto, su caviglia sana o su caviglia con esiti già traumatici, porta a una differenziazione diagnostica. Le patologie associate, quali malattie infiammatorie cronico-degenerative, il tipo di attività svolta o quale sport viene praticato, aiutano a differenziare la lesione durante l’esplorazione clinica. Il piede piatto o il piede cavo, le lassità articolari e le condizioni generali del paziente esaminato, sono fondamentali per lo studio clinico.
Non di meno va valutata la situazione vascolare e neurologica, legata a danni del nervo surale o del peroniero profondo, determinando a volte iperestesia antero-laterale alla caviglia. Così come la stessa lussazione o lesione traumatica dei tendini dei peronieri può sfuggire.
I test maggiormente usati in sede di valutazione sono il test del cassetto anteriore, il test dello stress in inversione (fig.5). A causa del dolore questi test non vengono tollerati dal paziente, ma sono assolutamente dirimenti sull’entità della lesione. L’esame va sempre eseguito anche nella caviglia controlaterale, per valutare il grado di instabilità e per escludere un’instabilità cronica di tipo congenito o da traumi ripetuti nel tempo. Quando nel test del cassetto uno spostamento in avanti supera il valore standard compreso fra i 2 e i 9 millimetri, si può fare già diagnosi di lesione del legamento preoneo-astragalico anteriore.
Test del cassetto anteriore: attendere il rilassamento muscolare del paziente, stabilizzare la tibia con una mano e con l’altra mano imporre una forza anteriore (scivolamento) sul calcagno.
Test dello stress in inversione: la caviglia in posizione neutra o con minima flessione plantare. Con una mano si stabilizza la tibia e con l’altra si esegue una manovra di varizzazione della calcaneo-cuboidea. Tale test serve per valutare il legamento peroneo-calcaneare e peoneo-astragalico anteriore.
Stress in valgismo: la lesione del legamento deltoideo è associata ad altre lesioni. L’importante dolore alla digitopressione sulla sede del legamento, l’associazione con frattura del malleolo peroneale, l’apertura della sindesmosi, il dolore lungo il decorso del tibiale posteriore, impediscono manovre di stress a questo livello. Lo stesso esame radiografico, associato a una attenta clinica del paziente, portano a diagnosi di lesione di questo legamento.

Come in tutti i traumi il primo esame strumentale eseguito è un radiogramma nelle proiezioni di antero-posteriore, laterale e nelle sue proiezioni oblique. (fig.3-4, proiezioni AP). In successione ci si può coadiuvare con un esame ecografico dei tessuti molli, fino ad arrivare all’esame RMN della caviglia, per eseguire studio approfondito dell’apparato capsulo-legamentoso. L’esame TAC non viene preso in considerazione per i tessuti molli, ma è estremamente dirimente per la ricerca di lesioni fratturative mal inquadrabili con l’esame radiologico standard.

Trattamento

I trattamenti terapeutici delle lesioni delle caviglia variano a seconda dell’entità del danno riportato dal paziente. Tali lesioni vanno riconosciute immediatamente nel loro grado di gravità, trattate nel modo più appropriato per far sì che ci sia una completa “restitutio ad integrum” della articolazione. Certamente le lesioni gravi, cioè quelle lesioni legamentose associate a eventi fratturativi dei malleoli, avranno un percorso e un decorso più lungo e complesso. Il trattamento da eseguire non è solo di tipo ortopedico ma, una volta esaurito il percorso conservativo/chirurgico, ci sarà da affrontare il percorso riabilitativo che, in tali lesioni, rappresenta la strategia più tecnicamente articolata per una ottimale ripresa funzionale.

Lesione del legamento PAA: indipendentemente dal grado di lesione, l’approccio chirurgico al leg. PAA ha subìto un’importante battuta d’arresto negli ultimi anni. Il trattamento conservativo, in tale lesione, è predominante.

Grado I: bendaggio funzionale elasto-compressivo, taping, cavigliera graduata in neoprene o in tessuto elasticizzato. Il carico è concesso a seconda del dolore. Terapia antidolorifica continuativa per 5-6 giorni, crioterapia, liberazione del bendaggio e valutazione clinica a 2-3 settimane.

Grado II: tutore bivalva per stabilizzare il varo-valgo ma conservare la flesso-estensione della caviglia. Spesso associato a un bendaggio alla colla di zinco. Dopo 5 giorni sarà rimossa la colla di zinco, ma il tutore bivalva sarà mantenuto per un totale di circa 25 giorni dall’evento traumatico. Alla visita di controllo si valuterà la stabilità e si deciderà, in collaborazione con il fisiatra e il fisioterapista, una rieducazione alla ripresa funzionale.

Grado III: al grado più grave si associa una discussione più variegata. Molti sostengono che l’immobilizzazione forzata con apparecchio gessato sia da escludere in quanto crea rigidità articolare a causa della posizione bloccata; altri sostengono che sia ancora un metodo efficace per permettere una sicura immobilizzazione fino a che non si sia creata una efficace cicatrizzazione della parte legamentosa lesionata (fig.6). Indicato più nei giovani che, per questione di età e poca pazienza, tendono ad asportare i tutori rimovibili. Spesso si giunge al compromesso di mantenere un blocco con stivaletto gessato per 15 gg., su cui è consentito camminare, per poi sostituirlo con un tutore bivalva per altre 2 settimane. A fine periodo si dovrà eseguire attenta valutazione, il più delle volte supportata con esame strumentale quale ecografia o RMN, per determinare quale migliore protocollo riabilitativo sia da iniziare sul paziente.

Lesione del legamento deltoideo: Una lesione del legamento deltoideo rappresenta sempre un rischio se non riconosciuta e non ben trattata. Il legamento deltoideo ha rilevanza fondamentale per la stabilità della caviglia. Un edema, una ecchimosi, un vivo dolore in tale sede, dopo trauma in eversione, deve portare l’ortopedico a non sottostimare le lesioni di tale legamento. La diagnostica strumentale diventa di fondamentale importanza per lo studio di queste lesioni, in quanto il trattamento di tipo conservativo rappresenta la minima quota di tutti i trattamenti. Se la stabilità è compromessa, l’approccio diventa obbligatoriamente chirurgico.
In una lesione parcellare, trattata conservativamente, si deve determinare una immobilizzazione in supinazione, che al tempo stesso non permette al paziente di dare il carico sull’arto interessato. Con una positività data da ecografia o RMN, soprattutto per il deltoideo profondo, l’atteggiamento è sempre chirurgico. Ciò significa operare il paziente di sutura riparativa del legamento deltoideo profondo e superficiale tramite via di accesso chirurgica mediale, alla caviglia (fig.7).

Lesioni miste

Nei traumi distorsivi che provocano una frattura del malleolo peroneale, sovente, vi è distasi della pinza tibio-peroneale e lesione associata del legamento deltoideo. L’intervento chirurgico consiste nella osteosintesi del malleolo con placca e viti e, in sede di intervento, si eseguono determinate manovre che servono al chirurgo per stabilire la reale instabilità del legamento deltoideo, indipendentemente dall’esame strumentale che ha eseguito nel pre-operatorio. Se la stabilità è comunque compromessa, si provvederà ad agire per via mediale alla ricostruzione del legamento deltoideo. Il legamento può essere suturato nella sua lesione trasversale mediale oppure, se avulso, può essere reinserito, tramite una ancoretta metallica, quando distaccato con bratta ossea dal malleolo mediale tibiale. (fig.8)

La lesione legamentosa della caviglia necessita sempre di un’attenta valutazione, per decidere quale tipo di trattamento attuare. La prima regola è quella di agire in modo tale da ripristinare una perfetta funzionalità, in quanto un trattamento non adeguato può determinare degli esiti estremamente invalidanti.
Come visto la scelta del trattamento terapeutico può essere di tipo cruento (chirurgico) o incruento (conservativo). La valutazione ortopedica e fisiatrica a fine cura sarà sempre attenta e precisa, in quanto il ciclo riabilitativo avrà fondamentale importanza per la normale ripresa delle attività sia quotidiane che sportive. La fisiokinesiterapia è spesso interpretata da molti come una terapia non strettamente necessaria, vuoi per il tempo da dedicare, vuoi per la spesa o perché si ha la convinzione che la ripresa al movimento venga spontaneamente nel tempo (fig.9).
Ė compito del medico ortopedico, del fisiatra e del fisioterapista insistere sull’importanza della riabilitazione e delle cure accessorie, concentrando l’attenzione stessa del paziente: occorre far leva sui principi di biomeccanica della caviglia, sulla rilevanza che hanno i legamenti stabilizzatori della tibio-tarsica e sugli esiti che, in caso di cattivo trattamento, possono residuare portando lo stesso paziente ad avere una persistenza di sintomi dolorosi sotto carico e un’inabilità alle pratiche quotidiane e ludico-sportive.