Progetto riabilitativo in politrauma: case report

Dott. Roberto Urso
Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia, Ospedale Maggiore – Bologna

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Branche specialistiche come l’ortopedia, la fisiatria e la fisioterapia collaborano nei progetti riabilitativi dedicati a pazienti che abbiano affrontato una chirurgia, o per causa di evento traumatico o per intervento programmato, mettendo in campo specifiche competenze il cui obiettivo è una restitutio ad integrum del segmento muscolo-scheletrico coinvolto.
Generalmente si pensa al medico e al fisioterapista, come a figure specialistiche prevalentemente dedite ad una rieducazione funzionale in esiti di interventi di protesizzazione d’anca, di ginocchio, nella ricostruzione del legamento crociato anteriore, negli esiti di interventi artroscopici di meniscectomia e tante volte nell’ambito delle riparazioni tendinee e legamentose, nelle lesioni fratturative di segmenti quali polso, ossa dei metacarpi o malleoli.
I pazienti politraumatizzati rappresentano,sia in ambito sia chirurgico, che riabilitativo, una vera sfida, in quanto altamente complessi, ma anche perchè giungono all’osservazione dei sanitari ab initio in condizioni di alta criticità e complessità.
Nei gravi politraumi giunti ai Trauma Center si applica la gestione clinica del “damage control surgery and orthopedics” (Fig.1), caratterizzata da una rapida collaborazione di più figure professionali, mediche e non mediche, con gestione in urgenza di metodiche cliniche specifiche, richiesta di esami laboratoristici, strumentali e radiologici con l’obiettivo principale di salvare la vita al paziente.
I chirurghi che afferiscono al “trauma ad alta complessità” e gestiscono i procedimenti chirurgici di tipo toraco-addominale e ortopedico.

Nel post-operatorio vi è ciò che si definisce “fase di attesa”, svolta quasi sempre in regime di ricovero presso ambiente protetto, cioè rianimazione e terapia intensiva.
Si attende quindi la reazione clinica del paziente nel post-operatorio attraverso il monitoraggio clinico e laboratoristico continuativo, la medicazione periodica delle ferite e il controllo degli indici di flogosi. Il passaggio al successivo intervento chirurgico di riparazione definitiva dei segmenti ossei, che erano bloccati in modo temporaneo, con una definitiva fissazione esterna.
Il trasferimento del paziente presso un reparto di degenza, viene effettuato quando i parametri vitali sono idonei e lo stesso potrà essere sottoposto alla chirurgia definitiva.

Case Report

Paziente di anni 23, incidente stradale ad alta energia, grave lacerazione dei tessuti molli in sede ginocchio e coscia destra, perdita di sostanza ossea a livello della rotula, lesione completa con perdita di sostanza a livello del tendine rotuleo, frattura con esposizione di 3° grado della diafisi del femore destro, frattura del collo del femore destro, gravissima contaminazione della ferita da agenti esterni, contusione epatica e splenica con sospetto versamento, contusione toracica, trauma cranico non commotivo. (Fig.2)

In pronto soccorso si adottano tutte le strategie necessarie per la gestione del politrauma. In tempi ridotti si giunge alla sala operatoria, dove viene eseguito un ampio debridement chirurgico dei tessuti contaminati, una asportazione parziale di rotula non riparabile, una ricostruzione dell’apparato estensorio del ginocchio e una fissazione esterna temporanea del femore (Fig.3). A fine seduta, ulteriore monitoraggio TAC per il controllo delle possibili lesioni interne. Successivamente ricovero in Terapia Intensiva.

La finestra temporale di attesa fra la fissazione esterna e l’osteosintesi definitiva è, in genere, dai 5 ai 15 giorni, e tutto è subordinato dai rischi di eventuale infezione secondaria.
In questo caso dopo 12 giorni, con ferita senza segni di infezione, non discromie cutanee e analisi di laboratorio negative per indici di flogosi, si è provveduto alla asportazione del fissatore esterno e alla sintesi definitiva con un chiodo bloccato al femore. Il decorso post-operatorio fu regolare e si svolse presso il reparto chirurgico. (Fig.4)

Nell’ambito della grave lesione subìta, il quesito principale era la gestione del post-chirurgico, in quanto tali lesioni possono portare il danno temporaneo a danno definitivo, se non vengono adottate le opportune strategie riabilitative.
Il caso presentato è decisamente complesso e il planning di recupero funzionale doveva essere severo.

Analisi medica e fisiatrica

1) Frattura diafisaria del femore trattata con fissazione interna (chiodo bloccato):

Possibilità di porre in carico graduale assistito, con ausilio di antibrachiali

2) Emipatellectomia e ricostruzione del tendine rotuleo con tunnellizzazione:

Possibilità di iniziare la mobilizzazione attiva e passiva assistita del ginocchio

3) Frattura alla base del collo del femore (stabilizzata con vite cefalica del chiodo bloccato):

Divieto di carico, in quanto le fratture del collo del femore hanno guarigione lenta, una scomposizione secondaria avrebbe portato ad un sicuro fallimento dell’impianto e costretto gli operatori ad una nuova riduzione della fratture e a rischio di futura protesizzazione(criticità)

Si decise di iniziare la mobilizzazione attiva e passiva assistita al letto e fu consentito il carico con stampelle solo all’arto controlaterale. La rieducazione-mobilizzazione assistita fu iniziata anche al ginocchio, in quanto le lesioni cutanee a circa 25-30 giorni dal trauma erano guarite senza problematiche e il processo di cicatrizzazione era buono, ma comunque a rischio di rigidità per il piastrone cicatriziale sottocutaneo che sicuramente si sarebbe presentato.
A un mese dall’intervento il controllo radiografico diede risultato oltre le aspettative, perché nonostante si trattasse di una grave lesione con contaminazione iniziale, la presenza di callo osseo riparativo al focolaio di frattura, sia della diafisi femorale, che del collo del femore, era ben evidente. (Fig.4)
In base a questa buona evoluzione si iniziò il carico graduale con stampelle, con assistenza giornaliera di fisioterapista, che oltre alla rieducazione al carico, proseguiva con la mobilizzazione passiva del ginocchio che, rispetto alla eccellente “evidence of results”, mostrava una rigidità in flessione (max 0-40°).
Nell’ambito del ciclo rieducativo si eseguirono sedute di magneto-terapia e massaggi alla ferita chirurgica per evitare imbrigliamento cicatriziale. La idrokinesiterapia fu adottata per circa 2 mesi.
Il controllo radiografico a 3 mesi dal trauma diede risultati eccellenti (Fig.5) e si iniziò gradualmente a dare un carico completo sull’arto operato. La rigidità in flessione al ginocchio non era risolvibile con la sola fisiokinesiterapia, si decise il ricovero per eseguire un intervento di artroscopia diagnostica.

In sede chirurgica l’artroscopia mise in evidenza la presenza di importanti lacinie fibrose articolari che bloccavano la motilità articolare, con presenza di alcuni residui del pregresso trauma (Fig.6). Si eseguì un accurato debridement e asportazione di tessuto fibrotico e pulizia articolare. Sempre sotto sedazione si eseguì uno sblocco articolare forzato, raggiundendo gli 80 gradi di flessione. Successivo lavaggio articolare e posizionamento di drenaggio articolare che fu asportato 4 giorni dopo.

Nell’immediato post-chirurgico fu applicato mobilizzatore meccanico a permanenza, per evitare che una ulteriore immobilizzazione potesse riportare a rigidità il ginocchio appena sbloccato.
La paziente ha proseguito la rieducazione funzionale assistita per circa 6 mesi, a cui fu associata balneo-terapia con rieducatore per i primi 3 mesi e nuoto libero per i successivi 3 mesi.

Conclusioni

Il caso clinico riportato mostra, nelle figure successive, come la rieducazione fisioterapica, se eseguita sotto stretto controllo dei medici, dei fisiatri e dei fisioterapisti, possa portare, nei successivi mesi dopo il grave trauma, a risultati spesso sorprendenti.
La “conditio” necessaria perché questi risultati siano ottenibili, è data dalla compliance del paziente, che deve essere motivata moralmente, accettata come tipologia di programma che gli viene creato in base alla “functio lesa”, ma, soprattutto, dalla meticolosa e precisa applicazione delle metodiche riabilitative. Il fisioterapista gioca il ruolo chiave nel recupero del malato.
Il risultato ottenuto in questo caso è evidenziabile nella figura 7, dove si vede che, a distanza di 11 mesi dal trauma, il callo osseo riparativo è completo, ma è straordinario come “range of motion” abbia raggiunto almeno il 90%.