Case Report: “Lesione del tendine rotuleo in giovane atleta”

Dott. Roberto Urso
Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia, Ospedale Maggiore – Bologna

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Le lesioni traumatiche scheletriche del giovane sportivo si fanno sempre più frequenti a causa del forte aumento di iscritti alle associazioni di sport di contatto.
Una classica e ben conosciuta lesione negli adolescenti, sportivi e non, è la malattia di Osgood-Schlatter, tumefazione che si presenta a livello della tuberosità tibiale del legamento rotuleo.
Questa patologia è tipica in quella fascia di età che va dagli 11 ai 15 anni, più frequentemente negli sportivi dediti al gioco del calcio e del basket. Da punto di vista eziologico questa malattia è stata ampiamente dibattuta, in quanto, in passato, era sovente annoverata nel gruppo delle osteonecrosi settiche spontanee. Ma la classica descrizione di insorgenza nel gruppo di pazienti dediti ad attività con ampio sovraccarico articolare a livello del legamento rotuleo, o in varie attività con prolungati sforzi e traumi ripetuti, ha ribaltato questa opinione. Spesso tale malattia si presenta bilateralmente, con breve tempo di differenza fra un ginocchio e l’altro. Con dolore quasi sempre manifesto a fine allenamento, dopo un incessante e prolungato stress in tensione del quadricipite femorale. All’esame obbiettivo il dolore è, sia spontaneo (sotto sforzo), sia alla digitopressione della apofisi tibiale anteriore.
La cute si presenta tumefatta, calda al tatto e con il legamento rotuleo dolente, sia al carico che a riposo.
Tale malattia, come anticipato, è data da uno stress prolungato dell’articolazione del ginocchio, con attività di gravoso sforzo del quadricipite che agisce sulla tuberosità tibiale con ancora la cartilagine di accrescimento aperta, pertanto sensibile alle forti sollecitazioni.
Quando si tratta di sola malattia di Osgood-Schlatter, il sintomo tende alla regressione smettendo l’attività fisica e tende alla regressione spontanea verso i 15 anni. Talvolta lascia una certa tumefazione in regione anteriore alla metafisi tibiale, quali esiti di ispessimento del tendine rotuleo. Non sono necessarie tutorizzazioni o immobilizzazioni rigide. Nel caso di dolore importante si pone in scarico l’arto più dolente con l’uso di antibrachiali e antinfiammatori non steroidei (con dosaggi mirati per l’età e il peso corporeo del giovane paziente). A seguire un caso clinico che, se non attentamente osservato e studiato, poteva essere scambiato per la classica malattia di Osgood-Schlatter, quando invece trattasi di vera lesione fratturativa.
Una violenta contrazione del muscolo quadricipite femorale, applicata a ginocchio flesso, può dare origine ad una lesione fratturativa importante, con gravi conseguenze se non riconosciuta o se non trattata in modo adeguato.
La similarità sintomatica con l’Osgood-Schlatter può indurre in errore.
La frequenza di tali fratture è più elevata dai 14 anni in su, potendosi spostare l’età fino ai 18 anni, sempre a seconda del livello di maturazione scheletrica del giovane. Le fratture vengono classificate principalmente in 3 tipi: tipo A, tipo B e tipo C, dove nel primo gruppo si ha una avulsione del tubercolo che si allontana dalla superficie tibiale anteriore, mantenendo integro il piatto tibiale. La tipo B ha una vera e propria avulsione del prolungamento del tubercolo che viene allontanato dalla tibia, comprendendo una porzione del piatto tibiale. Il tipo C è, invece, una avulsione, o distacco della apofisi tibiale anteriore, che si solleva, ma tendenzialmente non intacca la funzionalità del tendine rotuleo alla sua inserzione tibiale. (fig.1)

Trattamento

L’approccio chirurgico rimane la prima scelta nelle fratture di tipo A e tipo B, in quanto tali fratture mostrano sempre una scomposizione e una compromissione funzionale.
La frattura di tipo C può essere trattata con tutore in estensione (o ginocchiera gessata), con il rischio di trasformarsi secondariamente in una sindrome di Osgood-Schlatter sintomatico per lungo tempo.

Caso clinico

Violento dolore e caduta causa perdita di controllo nell’estensione del ginocchio.
Trasportato al pronto soccorso veniva visitato, riscontrando dolore digito-pressorio a livello della apofisi tibiale anteriore. Alla palpazione il tendine rotuleo appariva integro, ma la funzionalità in estensione non concessa. Si richiesero esami radiografici di controllo.
All’esame radiologico, in 2 pose, del ginocchio destro, si riscontrò un’immagine di sollevamento della cartilagine di coniugazione alla apofisi tibiale anteriore, inizialmente identificata come M. di Osgood-Schlatter in stadio avanzato. (fig.2) In realtà si trattava di frattura Tipo A.

Si decise di eseguire radiografia comparativa di controllo, che mise in evidenza il notevole innalzamento del prolungamento anteriore dell’epifisi tibiale ed un iniziale slivellamento dell’emipiatto tibiale laterale. (fig.3)

Per maggior sicurezza si eseguì anche esame TAC di controllo, che diede risposta di distacco apofisi tibiale anteriore (destra) e parziale avulsione del piatto tibiale anteriore (fig.4).
La RMN mostrava, invece, un’immagine insolita a livello della porzione distale del legamento rotuleo, che non appariva interrotto, ma completamente sollevato alla sua porzione distale e ribaltato all’interno della gola che si era provocata nell’incavo della cartilagine di accrescimento. (fig.4)

Fu data indicazione chirurgica per riparare la lesione. Con incisione anteriore al polo inferiore rotuleo destro, si mise in luce l’insolita situazione del tendine rotuleo completamente introflesso all’interno della porzione cartilaginea di accrescimento fino alla porzione anteriore del piatto tibiale. (fig.5)

Sotto controllo ampliscopico una riduzione manuale della lesione, riuscendo ad abbassare sia la porzione di piatto tibiale anteriore che la apofisi tibiale anteriore.
Con 2 viti cannulate da 3,5 si eseguì una sintesi del frammento (fig.6). Per rinforzare il tendine rotuleo si è utilizzò un’ancoretta posizionata in sede corticale anteriore al 3° prossimale di tibia e fu eseguito ancoraggio del tendine e sutura continua di rinforzo. (fig.7)

A fine intervento si procedette con le prove di funzionalità passiva che risultarono assolutamente soddisfacenti e con alta tenuta della sintesi e dell’innesto. Il controllo radiografico a fine intervento mostrò un risultato ottimale.
Nella fig. 8 il controllo radiografico nel post-operatorio.