Cartella clinica e responsabilità medica: se incompleta a chi l’onere della prova?

Avv. Angelo Russo,
Avvocato Cassazionista, Diritto Civile, Diritto Amministrativo, Diritto Sanitario – Catania

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Con la recente sentenza n. 6209 del 31 marzo 2016, la delicata materia della responsabilità della struttura sanitaria, in relazione ai gravissimi danni subiti da un neonato al momento del parto, si arricchisce di un ulteriore tassello.
La questione centrale sottoposta all’attenzione dei Giudici di Legittimità concerneva, in particolare, l’onere probatorio e le conseguenze dell’irregolare stesura e tenuta della cartella clinica.
La neonata, al momento del parto, subiva un’asfissia prenatale con conseguenti lesioni tali da determinare tetraparesi e danni neurologici permanenti.
I genitori chiedevano il risarcimento dei danni alla struttura ospedaliera.
Il Tribunale, in primo grado, e la Corte di Appello, tuttavia, respingevano la domanda, ritenendo di non ravvisare specifiche negligenze né durante la fase pre-parto, né durante la fase post–partum.
In assenza, quindi, della prova del nesso causale tra l’intervento del personale della struttura ed il danno sofferto dalla neonata, la domanda di risarcimento non aveva trovato accoglimento.
La sentenza della Corte di Cassazione ribalta il ragionamento dei Giudici di merito accogliendo il motivo di ricorso sull’omesso esame di un fatto decisivo per il giudizio e, precisamente, l’esistenza di “vuoti temporali” ed omissioni nella cartella clinica.
A sostegno dell’accoglimento del ricorso, la Suprema Corte ribadisce, ancora una volta, che la responsabilità medica (dapprima qualificata extracontrattuale) è stata incanalata nell’alveo della responsabilità contrattuale con la correlata inversione dell’onere probatorio, decisamente meno favorevole per il danneggiante.
La natura contrattuale della responsabilità comporta, infatti, che l’obbligo di fornire la prova liberatoria che l’inadempimento è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile grava sulla struttura e sui sanitari.
L’esatta compilazione e tenuta della cartella clinica, inoltre, rappresenta, sottolinea la Corte, un obbligo che incombe sulla struttura, la cui violazione comporta un danno per il paziente.
La Corte evidenzia, peraltro, l’importanza di questo documento, fondamentale per la compiuta ricostruzione dei fatti e per la corretta valutazione del profilo causa – effetto dell’evento.
Erroneamente, quindi, secondo la Suprema Corte, la Corte d’Appello non ha tenuto in considerazione un vuoto temporale di sei ore nelle annotazioni in seno alla cartella clinica, arco temporale coincidente col periodo in cui la paziente subiva i danni.
La Corte di Cassazione, sul punto, non può non fare emergere la contraddizione insita nell’affermare che la paziente era stata correttamente monitorata e che, tuttavia, se fosse stata ben monitorata, la cartella clinica avrebbe dovuto contenere maggiori elementi di valutazione.
Dal ragionamento seguito dalla Corte emerge che, in questo modo, si addossano sul paziente le conseguenze processuali della non regolare stesura e conservazione della cartella clinica con inversione dell’onere probatorio che, invece, dovrebbe gravare sulla struttura sanitaria, ossia su chi ha l’obbligo di tenere correttamente la documentazione clinica.
La sentenza in commento si colloca nell’attuale indirizzo interpretativo che ha avuto origine con la pronunzia della Corte n. 11316/2003 e che, da oltre 12 anni, è seguito dalla giurisprudenza di legittimità.
Indirizzo che sottolinea che le omissioni imputabili alla struttura sanitaria nella redazione della cartella clinica assumono rilevanza sia sotto l’aspetto eziologico sia come difetto di diligenza ex art. 1176, comma secondo, cod. civ. e, quindi, quale inesatto adempimento della prestazione professionale richiesta.
Non può, in conclusione, ancora una volta, non ribadirsi la necessità di un approccio sempre più incisivo e completo sulle complesse tematiche afferenti la regolare tenuta della cartella clinica la cui esatta compilazione è, sovente ma erroneamente, ritenuto aspetto di secondaria importanza.