Ossigeno-Ozono Terapia (2° Parte) : Il Conflitto Disco-Radicolare
Dott. Mario Bentivegna Reumatologo specialista in terapia del dolore e Coordinatore Rete Reumatologica Provinciale ASP 7 Ragusa La patologia degenerativa della colonna vertebrale rappresenta una delle cause più frequenti di astensione al lavoro con un impatto notevole sulla spesa sanitaria nazionale. Si calcola che l’80% degli adulti abbia almeno un episodio di lombalgia nella propria vita, complicato o no di sciatalgia. La fascia d’età più colpita è fra i 30 e i 50 anni. Considerando esclusivamente i conflitti disco-radicolari da erniazione discale va sottolineato come il 90% delle ernie si localizzi a L4-L5 ed L5-S1. Negli ultimi anni sono stati complessivamente chiariti i meccanismi fisiopatologici del dolore lombare e le alterazioni anatomo-patologiche del complesso disco-articolare. Anche la storia naturale delle ernie discali è stata recentemente chiarita da studi prospettici longitudinali. Il disco intervertebrale è costituito da fibre collagene immerse in una matrice di proteoglicani, glicoproteine e acqua, la cui diversa distribuzione e concentrazione dà origine a due componenti: il nucleo polposo al centro del disco e l’anulus fibroso perifericamente. Il nucleo polposo è una piccola massa gelatinosa, ovoide, che contiene il 90% di acqua, fibre collagene tipo II, immerse in un abbondante matrice di proteoglicani, racchiuso tra i rivestimenti di cartilagine ialina che ricoprono i piatti somatici e l’anulus fibroso. L’anulus fibroso è formato da collagene tipo I e II. Il nucleo polposo è differenziabile dall’anulus solo nel giovane, mentre con l’invecchiamento vi è una progressiva perdita dei confini tra i due per invasione nel nucleo polposo da parte di fibre collagene tipo I. L’idratazione diminuisce soprattutto a livello del nucleo polposo e l’anulus comincia a fissurarsi. Anche la cartilagine ialina, va incontro a degenerazione, con comparsa di fissurazioni e di reazioni infiammatorie all’interno della spugnosa subcondrale. L’invecchiamento precoce del disco può essere favorito da microtraumatismi ripetuti da fattori genetici e nutrizionali. Complessivamente quindi l’invecchiamento dell’unità disco-somatica comprende una disorganizzazione delle fibre dell’anulus, un riassorbimento del nucleo polposo, con conseguente riduzione dello spazio intersomatico e reazione ossea dei piatti vertebrali di tipo osteoaddensanteed osteofitosico. L’ernia discale è per definizione la fuoriuscita di frammenti di nucleo polposo attraverso una breccia dell’anulus fibroso verso il canale vertebrale o il forame di coniugazione. Negli ultimi anni è insorta una certa confusione nella terminologia dell’ernia discale. Recentemente è stata proposta un’uniformità di linguaggio. Ogni modificazionefocale del margine del disco deve essere considerata come ernia discale e differenziata dalla semplice protusione discale in cui non vi è una completa deiscenza dell’anulus, che ha una sporgenza armonica e non focale. La protusione corrisponde, infatti, ad una sporgenza globale dell’anulus dei piatti somatici. La protusionecirconferenziale è sinonimo di degenerazione discale. Può essere delimitata, ma il raggio di curvatura è sempre più ampio di quello dell’ernia. Le ernie discali possono essere classificate secondo tre criteri: Rapporti con il legamento longitudinale posteriore – ernia sottolegamentosa: corrisponde ad una migrazione del nucleo polposo attraverso una fissurazione radiale delle fibre dell’anulus, con sollevamento, ma senza rottura del legamento longitudinale posteriore. L’ernia può migrare superiormente od inferiormente al di sotto posteriore del legamento longitudinale posteriore rimanendo a contatto del muro posteriore del corpo vertebrale. -ernia transegamentosa o estrusa; corrisponde al passaggio di materiale discale attraverso una lacerazione del legamento longitudinale posteriore. Il nucleo polposo erniato si mantiene in continuità con la porzione centrale del disco, oppure può staccarsi e successivamente migrare. Anche in questo caso l’ernia può risalire o migrare inferiormente. -frammento libero: il nucleo polposo perfora la dura. Sono molto rare. Topografia trasversale – ernie mediane: sono più rare in quanto il legamento longitudinale posteriore ha un’azione di rinforzo sull’anulus. Sono responsabili di lombalgia, più raramente di lombosciatalgia mono o bilaterale. -ernie paramediane o postero-laterali: sono le più frequenti a causa della maggior fragilità della parte laterale del legamento longitudinale posteriore. Sono responsabili di compressione radicolare monolaterale della radice emergente dal sacco durale. -ernie laterali o foraminali: rappresentano il 5-11% dei casi, sono più frequenti ad L3-L4 ed L4-L5 e sono responsabili di compressione della radice nervosa che decorre al di sopra del disco all’interno del forame di coniugazione. -ernie extraforaminali: possono produrre sintomatologia solo nel caso siano di grosse dimensioni. -ernie anteriori che sollevano il legamento longitudinale anteriore. Topografia verticale -ernia migrata cranialmente -ernia migrata caudalmente -frammento libero La sintomatologia legata alla presenza di un’ernia discale è variabile a seconda delle strutture coinvolte. La parte periferica dell’anulus anteriormente è fusa con il legamento longitudinale posteriore ed è innervata dal nervo ricorrente di Luschka; la compressione del legamento longitudinale posteriore da parte di un’ernia può essere causa di lombalgia. La correlazione tra sede e aspetto morfologico dell’ernia con la sintomatologia spesso non è precisa. La compressione della radice nervosa all’emergenza del sacco durale o nel forame di coniugazione è ritenuta responsabile della sintomatologia dolorosa che insorge come primo sintomo, seguita da parestesie o ipoestesie e, come ultima tappa, da deficit motori nel territorio innervato dalla radice motoria. Recentemente è stato tuttavia dimostrato che più l’effetto meccanico esercitato dall’ernia sulla radice nervosa, sono responsabili della sintomatologia dolorosa mediatori chimici rilasciati dal tessuto di granulazione che si forma intorno all’ernia. L’ossigeno-ozono: E’ ormai codificato l’effetto antalgico e antinfiammatorio dell’ozono con conseguente diminuzione con conseguente diminuzione dell’edema radicolare. Ma cosa succede o non succede a livello del disco, dell’ernia durante i trattamenti, e a distanza di tempo per ora lascia spazio solo a delle ipotesi. Per il momento non si è in grado di fornire una risposta a questo quesito. Tuttavia, ritengo che l’ozonoterapia agisca in modo determinante sui piatti vertebrali, terza componente dell’unità funzionale “disco intervertebrale”. Piatti vertebrali che, nell’adulto svolgono un’importante ruolo di tipo metabolico, consentendo la diffusione di sostanze nutrienti dalla spongiosa vascolarizzata dalla vertebre al disco, che nell’adulto è avascolarizzato. Tali scambi metabolici avvengono mediante diffusione di sostanze dalla spongiosa vertebrale al disco attraverso la parte centrale dei piatti cartilaginei. Purtroppo la permeabilità di queste strutture cartilaginee diminuisce con il passare degli anni, e a partire dai 18-20 anni di età, comincia una graduale deposizione di Sali di calcio con progressivo riassorbimento dei piatti articolari e la loro sostituzione
SEL (Social Emotional Learning) – Apprendimento ed Emozioni
Dott.ssa Graziella Palmina Zitelli Psicologo, Psicoterapeuta, Mediatore Sportivo Una società, la nostra, dove purtroppo poca importanza viene data nell’insegnare fin dal primo approccio con le Istituzioni Scolastiche, le competenze socio-emotive. Dalle ricerche psicologiche emergono dati che dimostrano come tali competenze abbiano un significativo impatto anche sul rendimento scolastico (Zins, 2004). Da ciò deriva l’estrema importanza di aiutare i bambini ad acquisire le competenze sopra citate di cui hanno bisogno per diventare buoni studenti, buoni cittadini e non meno avere una società più sana. Oltre ad avere assicurato un buon livello scolastico i bambini dovrebbero avere la possibilità di usufruire di un accompagnamento nello sviluppo e nella maturazione della loro personalità di cui le competenze socio-emotive sono parte. All’apprendimento di contenuti didattici si dovrebbero associare la conoscenza della cooperazione, della lealtà, il rispetto per gli altri, la capacità di risolvere i conflitti (o di stare all’interno del conflitto senza attuare comportamenti aggressivi e/o manifestazioni di rabbia), la capacità di riconoscere/valutare gli stati emotivi loro e quelli degli adulti, al fine di gestire meglio il proprio comportamento e le relazioni interpersonali. Inoltre, la promozione dell’insegnamento delle competenze socio-emotive all’interno del mondo educativo scuola, garantisce un apprendimento efficace e uno sviluppo globale della persona. Gardner è un autore che ha permesso per primo di allargare il concetto di intelligenza umana, proponendo la teoria delle intelligenze multiple. Egli ha esaminato gli aspetti interpersonali e intrapersonali, che sono profondamente legati alla dimensione sociale e affettiva della vita di ogni essere umano. Tuttavia, sono stati Salovey e Mayer (1990) a dare spazio all’Intelligenza Emotiva e solo qualche anno più tardi pubblicata da Daniel Goleman (1995). Goleman propone l’IE basata sull’esistenza di cinque aspetti: – gestione dei nostri sentimenti – capacità di comprende le proprie emozioni – capacità di riconoscere le emozioni negli altri – auto-motivazione – capacità di strutturare relazioni positive. Questa innovazione del concetto di intelligenza , sicuramente in contrasto con le precedenti definizioni ove razionalità e sentimenti devono rimanere separati, è confermata anche da recentissimi studi neuropsicologici. Damasco et altri (2003) infatti hanno dimostrato che il pensiero e le emozioni operano in connessione tra loro, formandoci come persone nella nostra totalità. Se si vuole una società migliore, attenta in tutte le sfaccettature verso i suoi membri, bisogna fare in modo che i piccoli popolani della società imparino a gestire con successo se stessi e gli altri, migliorando la capacità di conoscersi e prendere buone decisioni. Per tale ragione, la promozione di attività di formazione mirati a migliorare la capacità dei docenti nell’insegnare a loro volta ai piccoli discenti le competenze socio-emotive. La SEL, ossia l’educazione sociale ed emotiva, si riferisce al processo mediante il quale bambini e adulti (insieme) sviluppano competenze fondamentali nel favorire un buon rendimento scolastico e un positivo inserimento nel proprio contesto sociale. Le competenze SEL sono le seguenti: – consapevolezza sociale – consapevolezza di sé – gestione di sé – capacità relazionali – capacità di prendere decisioni e responsabilità dunque, riconoscere le proprie emozioni, individuare e coltivare le proprie potenzialità, comprendere i pensieri e i sentimenti altrui, apprezzare le differenze tra le persone, avere un buon monitoraggio e regolazione delle proprie emozioni, impegnarsi per il conseguimento di obiettivi prosociali, attivare una comunicazione efficace, negoziare sui conflitti, capacità di stabilire relazioni sane basate sulla cooperazione, prendere decisioni responsabili e infine valutare soluzioni etiche alle difficoltà in modo da promuovere il proprio e il benessere degli altri. È fuor di dubbio che tali competenze sono una sorta di difese contro la pressione del gruppo, i comportamenti di bullismo o comunque negativi. È assodato(come dimostrano molteplici ricerche in tale ambito, Marmocchi et al. 2004) che discenti con buone competenze sociali e consapevolezza emotiva hanno maggiori gratificazioni in ambito scolastico e socialmente più integrati. Infine aiuta a gestire meglio lo stress. L’apprendimento è un processo che per essere funzionale ha bisogno di impegno e motivazione, è fortemente influenzato da come “ci si sente“ durante la formazione, e tutto ciò dipende molto dalla qualità delle relazioni con se stessi e con il mondo circostante. Gli strumenti indispensabili per gestire la propria vita, per collaborare e rapportarsi positivamente con gli altri sono le competenze sociali ed emotive. Per attuare il programma SEL nelle varie agenzie educative occorre dare spazio anche al livello ministeriale alla professione dello psicologo in quanto atto a formare in tale ambito. Le implicazioni per gli interventi adottati da professionisti psicologi sono numerose…ad esempio l’analisi delle emozioni: aspetto informativo delle sensazioni, interno e esterno; incentivazione delle emozioni (positive) ad effetto protettivo. L’intervento cognitivo attraverso rappresentazioni cognitive delle sensazioni/tecniche immaginative, intervento comportamentale mediante modificazione delle strategie di coping . Lo psicologo all’interno della formazione dei docenti utilizza tecniche atte ad ottenere un controllo dello stimolo con successiva modificazione degli eventi scatenanti l’emozione, ad esempio identificazione degli eventi che inducono emozioni positive e negative, incentivazione dei primi ed evitamento dei secondi; controllo della risposta comportamentale attraverso modificazione del comportamento in risposta all’emozione, incentivando ad es. le alternative comportamentali più funzionali (relative alla stessa emozione), infine crea il terreno fertile per facilitare l’apprendimento delle modalità di attuazione del programma SEL e la consapevolezza della responsabilità psico-educativa degli insegnanti. BIBLIOGRAFIA Damasio A. (2003) Alla ricerca di Epinoza. Emozioni, sentimenti e cervello. Adelphi Milano. Goleman D. e altri (2004) Emozioni distruttive. Liberarsi dai tre veleni della mente: rabbia, desiderio e illusione. Mondatori Milano Zins J.e altri (2004) Building academic success on social and emotional learning Teachears College Press New York
Infertilità maschile e check up uomo. Step1: il varicocele questo sconosciuto, quando operare e perchè? Esperienza clinica personale a confronto
Dott.Carmelo Battiato Specialista Endocrinologia Andrologia – Dirigente Medico ASP7 Rg Delegato provinciale per Ct-Sr-Rg Associazione Nazionale Sindrome di Klinefelter. I Premessa: Con la scomparsa da circa 10 anni della visita di leva, si andato via via a creare un gap nell’attuale classe sociale su alcune patologie tipicamente maschili tanto da creare un sommerso sulle patologie dell’apparato ghiandole maschile. Mi ricordo giovani commilitoni che alla visita di leva venivano mandati non idonei o rivedibili per un semplice sospetto di una patologia varicosa del plesso pampiniforme. La domanda che mi sono fatto in questi lunghi anni di attività lavorativa come Specialista in Andrologia era perché le linee guida ministeriali imponevano durante la visita pre-arruolamento di escludere i giovani affetti da patologie a carico delle gonadi fra cui il varicocele. Ricordo inoltre che dopo la legge del 23 Agosto 2004 non sono stati posti dal ministero della sanità percorsi clinico diagnostici obbligatori per informare, evidenziare e orientare in la popolazione maschile in età adolescenziale e in età adulta fertile sulle le patologie ghiandolari maschili e dei suoi accessori possibili cause di infertilà. Il varicocele ha una prevalenza di stimata del 2-5,5 % sulla popolazione pediatrica di età compresa fra i 7 ed i 10 anni e una stima reale del 10/20 % sui maschi infertili, anche se non esiste una vera percentuale di maschi affetti. La mia casistica personale mi ha portato ad osservare circa 400 su 1600 di pazienti con varicocele e contemporanea alterazioni della linea seminale. II Premessa: E’ risaputo ormai che una dei paesi più longevi in Europa è l’Italia causa allo stesso tempo dello spostamento in avanti della linea di sopravivenza oltre i 70/80 anni di età. Purtroppo siamo anche conosciuti come il paese con quasi meno nascite di tutta l’Europa, insomma come diceva Gasman siamo un paese di vecchi. Dal 1960 ad oggi in Italia il numero dei nati si è dimezzato, portandoci dalle 933.000 circa ai 525.000 del 1999 fino ai 509 mila bambini nel 2014 . Ora c’è da domandarci quali possono essere le cause di questo fattore: molti lo imputano alle nuovi classi sociali che tengano a sposarsi e cercare prole intorno ai 40/45 anni per la difficoltà soggettiva della stabilizzazione lavorativa,domandiamoci può essere questo uno dei motivi principali della diminuzione delle nascite o c’è qualcosa in più? In tutto questo il corretto inquadramento diagnostico del varicocele, il trattamento e prognostico legato al desiderio di gravidanza come è vissuto da parte dello specialista in Andrologia. Definizione: Secondo l’ OMS ” Organizzazione Mondiale di Sanità” si considera una coppia sterile quando non c’è stato concepimento dopo un anno di rapporti non protetti, o dopo sei mesi per donne oltre i 35 anni; mentre è infertile se c’è incapacità di portare a termine la gravidanza. • Si definisce di sterilità primaria si riferisce a persone che non sono mai state in grado di concepire, la sterilità secondaria è l’impossibilità di concepire un secondo figlio dopo aver già concepito e/o portato a termine una normale gravidanza. • Esistono cause primarie e secondarie di infertilità : Fra le cause secondarie rientrano a pieno titolo le patologie prostatiche che con le sue vescicole seminali in caso di infezioni o infiammazioni portano ad una serie di alterazioni dei parametri seminali di cui i più evidenti sono sul volume sotto i 2 ml, sui parametri di viscosità indice di infezione e/o infiammazione,un aumento del numero di leucociti. Le vescicole seminali si muovono fisiologicamente in modo ritmico con i muscoli del pavimento pelvico si calcola 200 volte in al minuto in sinergia qui oltre a creare un vero supporto neuro-muscolare alla normale fisiologia dell’erezione importante per procreare, crea tutta una serie di percorsi fisiologici che include la fuoriuscita del getto dello sperma con una forza ed un volume in ml tale da portare ad una prima spinta per la risalita degli spermatozoi in utero. Ovviamente un infezione, un ipospermia, o un eiaculazione astenica “nella forza” è causa-concausa di infertilità. Non ultimo mi ricordo un ginecologo che consigliava dopo il rapporto il mantenimento in vagina del pene, per far meglio scendere il liquido seminale presso il collo uterino. Ricordiamo brevemente anche le orchi-epididimiti: quando si pensa ai testicoli anatomicamente in toto l’uomo li raffronta alla sua virilità. I testicoli, nominati per semplicità didimi hanno una serie di funzioni metaboliche legate alla fertilità. Il testicolo produce una parte del testosterone, degli spermatozoi. Produce lo sostanze nutrizionali grazie all’aiuto delle ghiandole accessorie le vescichette seminale ed è via di passaggio del liquido seminale. Un eventuale infezione o infiammazione concomitante porta ad delle alterazioni anatomo-metaboliche che vanno ad creare una anomalia della normale funzione gonadica procurando gioco-forza infertilità secondaria. • Il varicocele è una patologia molto diffusa negli uomini sotto i 30 anni, consistente nella comparsa di varici del plesso venoso pampiniforme che drena il sangue refluo dai testicoli provocando stasi del flusso venoso testicolare. In molti casi si correla alla presenza di varicosità evidenti a livello testicolare già alla visita che è per fortuna della popolazione maschile una dei motivi più frequenti fra la richiesta di visita andrologica del maschio adulto in età fertile. La presenza di Varicocele fa si che il testicolo produca nel tempo una serie di alterazioni strutturali che vanno dalla diminuzione della volume del testicolo (il Sx nei pazienti affetti da questa patologia è più piccolo rispetto al contro laterale testicolo DX del 20%) passando per l’infertilità fino ad vere e proprie alterazioni ormonali con diminuzione dei livelli fisiologici di testosterone. La cattiva funzionalità delle vene di scarico del varicocele porta in poco tempo all’ aumento della temperatura testicolare con produzione di cataboliti tossici che sono causa-concausa del peggioramento del normale funzionamento della spermiogenesi. Il paziente con varicocele può avere una o più caratteristiche seminali alterate come il numero degli spermatozoi sotto i 20 milioni, la motilità inferiore al 40% nella 1 ora e sulla morfologia degli spermatozoi. Quasi sempre il paziente con varicocele ha un riscontro allo spermiogramma fatto con 3/5 giorni di astinenza sessuale di un astenospermia franca. Quando operare e perché? Dividiamo
Tumori al seno e alla tiroide, relazioni sempre più pericolose
Salvo Falcone, Direttore Responsabile Medic@live Magazine. La connessione ulteriormente dimostrata negli Usa Tumori al seno e alla tiroide, relazioni sempre più pericolose A Palagianello, il convegno promosso dal dott. Livio Ostillio, fa il punto sul “nuovo in senologiae nelle patologie della tiroride”. Secondo il direttore scientifico dott. Rinaldi, occorre evitare esami e analisi inutili durante il follow-up dei pazienti A certificare ulteriormente l’interdipendenza tra tumori al seno e alla tiroide hanno provveduto i ricercatori della The University of Chicago Medicine &Biological Sciences. Dallo studio pubblicato a febbraio su “Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention”, si evince che i pazienti affetti da tumore alla mammella hanno un rischio maggiore (1.55) di sviluppare un tumore alla tiroide come neoplasia secondaria, mentre il rischio di sviluppare un tumore al seno come neoplasia secondaria è maggiore (1.18) per i pazienti con tumore della tiroide. La metanalisi statunitense – che ha coinvolto quasi centotrentamila pazienti-conferma l’esistenza di una connessione già sospettata da qualche tempo, ma sulla quale non c’era un’evidenza nella letteratura scientifica. Diventa quindi imprescindibile l’esigenza di informare, maggiormente, i sopravvissuti del possibile aumento del rischio, di modo che possano seguire le appropriate linee guida per il controllo e lo screening durante il follow-up. Mentre s’intensificano gli studi dei ricercatori sulla componente genetica che potrebbe influire sull’eventuale connessione, ipazienti affetti da tumore alla mammella potrebbero essere sottoposti acheck-up che vanno a identificare il tumore alla tiroide e viceversa, ma senza esagerare nella mole di esami clinici e diagnostici. Si è discusso anche del follow-up dei pazienti guariti di tumore alla mammella al convegno dal titolo “Il nuovo in Senologia e nella patologia della Tiroide” svolto al Castello “Stella Caracciolo” di Palagianello in Puglia su iniziativa del radiologo Livio Ostillio, con l’organizzazione di AV Eventi e Formazione e il supporto del Dott. Lino De Maio e la direzione scientifica di Antonio Rinaldi, Dirigente medico U.C. Medicina interna con Direzione S.S.D. Oncologia Medica ASL Ta Polo occidentale e con il patrocinio del Comune di Palagianello. “Se la grande maggioranza delle pazienti affetta da tumore alla mammella è guarita dopo i trattamenti iniziali – ha detto Rinaldi in collegamento video – per una donna, sentirsi sempre ammalata, costituisce un danno. Il follow-up intensivo impatta fortemente sulle pazienti e sulla qualità della vita stesse e incide profondamente sulla spesa sanitaria. Due studi recenti – ha proseguito – hanno dimostrato che il confronto tra l’esecuzione di un follow-up minimale e di un follow-up intensivo non impatta sulla sopravvivenza globale: sia a 5 che a 10 anni, i due gruppi di pazienti monitorati hanno raggiunto la stessa sopravvivenza. Dunque bisogna attenersi alle linee guide internazionali che consigliano una visita ogni 3-6 mesi nei primi tre anni, ogni 6-12 mesi nei due anni successivi, poi annualmente. Suggeriti inoltre, l’autoesame mensile da parte della donna e la mammografia a cadenza annuale. Sono questi – ha ribadito l’oncologo – i punti cardine del follow-up cui attenersi unitamente al controllo ginecologico e all’ecografia pelvica annuale. Risultano importantissimi, poi, la valutazione genetica delle forme familiari, il monitoraggio dei trigliceridi e del colesterolo e la mineralometria ossea soprattutto per chi fa uso inibitori della aromatasi”. Poi l’avvertimento a non esagerare. “In assenza d’indicazioni cliniche – ha precisato Rinaldi – sono del tutto sconsigliati RMN alla mammella, Tc encefalo torace addome, Tc-Pet, analisi del sangue, marcatori tumorali, radiografia del torace, ecografia addominale e scintigrafia ossea”. Il tumore alla mammella provoca complessivamente dodicimila decessi l’anno e si tratta del primo tumore della donna come incidenza e mortalità. Una neoplasia che in Italia presenta numeri preoccupanti: + 38% negli ultimi cinque anni. Complessivamente, l’evento di Palagianello ha trattato – grazie ai relatori – lo studio e la terapia sia chirurgica che oncologica dei tumori del seno e della tiroide con particolare riguardo alle novità sia in campo diagnostico che in quello chirurgico e oncologico. Di vera e propria svolta nel campo diagnostico ha parlato il dott. Ostillio a proposito della Tomosintesi, la nuova metodica che permette di studiare la mammella “a strati” in modo simile alla tomografia computerizzata. Il metodo svela lesioni neoplastiche che non sarebbero visibili in mammografia. Aumenta l’accuratezza diagnostica, mentre le radiazioni assorbite sono trascurabili rispetto ai vantaggi offerti da una diagnostica per immagini che risulta essenziale per una diagnosi ottimale delle patologie. Pietro Fedele, responsabile di Chirurgia Senologica presso la casa di cura “D’Amore” di Taranto,ha affrontato, invece, l’aspetto chirurgico oncoplastico ricostruttivo sottoponendo all’attenzione degli intervenuti alcuni casi clinici. La citologia per agoaspirazione della tiroide e della mammella è stato il tema delle due relazioni di Carlo Sarandria, specialista in Anatomia Patologica, già primario all’Ospedale SS. Annunziata. Filippo Lauriero, primario di Medicina Nucleare presso l’ASL di Taranto è intervenuto sul tema delLinfonodo Sentinella nella stadiazione del tumore del seno. Dopo l’analisi di alcuni casi clinici, Lauriero ha approfondito la biopsia escissionale, concludendo la sua relazione occupandosi di radioterapia con radioiodio nel tumore differenziato della Tiroide. La patologia nodulare della Tiroide e la sua natura sono invece state approfondite da Pietro Montedoro, endocrinologo di Grottaglie. Il follow-up visto dal lato della radiologia è stato discusso, invece, dal radiologo Gianfranco Bacca, mentre il tema della terapia adiuvante del carcinoma mammario è stato approfondito da Anna Elisabetta Brunetti, Oncologa presso l’Ospedale Castellaneta e all’IRCCS Istituto Tumori di Bari. “Parlando della senologia, negli ultimi anni – ha aggiunto Rinaldi – si è comunque registrata unariduzione della mortalità pari all’uno per cento l’anno. I progressi sono legati al miglioramento delle capacità diagnostiche e delle competenze chirurgiche e mediche. Per la parte medica – ha aggiunto – abbiamo avuto, nel tempo, grandi rivoluzioni: prima l’ormonoterapia, poi la chemioterapia, successivamente negli anni ’90 le terapie biologiche, soprattutto Trastuzumab si è rivelato un farmaco che ha offerto importanti opportunità, infine la recentissima immunoterapia implementata nell’autunno del 2015. Un recente studio del 21 gennaio 2016 – ha ricordato Rinaldi -rivela che la parte immunologica inizia a essere presa in considerazione nella prognostica del tumore alla mammella”. Grande partecipazione dei Medici di Medicina Generale del territorio che hanno reso le sessioni interattive e fonte di
L’intervento dell’Operatore Sanitario dell’emergenza sulla scena del crimine. Implicazioni per l’azione della polizia giudiziaria e le indagini difensive
Fabrizio Fratoni, Tenente Colonnello dei Carabinieri, già abilitato alla professione forense e cultore della materia di Tecniche Investigative Applicate del corso di laurea di Scienze criminologiche per l’investigazione e la sicurezza”presso l’Alma Mater Studiorum Università di Bologna. È coautore saggi e manuali sulle nuove scienze criminologiche e criminalistiche, di importanti studi sul falso documentale e sanitario nonché sulle indagini difensive. In ossequio alla mission di assicurare la vita del paziente,il personale del servizio 118 che arriva sul luogo di un ipotetico crimine e presta i primi soccorsi, deve intervenire tempestivamente per salvare la vittima della violenza e ridurre al massimo le conseguenze delle lesioni. Lo svolgimento del servizio di emergenza sanitaria territoriale[1], coordinatodalla Centrale Operativa del 118, si basasulla capacità di rispondere a tutte le esigenze dei cittadini che hanno un carattere d’urgenza/emergenza sanitaria, cercando di ridurre il numero delle morti evitabili attraverso l’invio tempestivo del mezzo più idoneo nel luogo dell’evento e il trattamento più qualificato della vittima già sul posto[2], impone, infatti, che il personale infermieristico debba,sempre di più,essere adeguatamente formato per garantire la funzionalità del servizio, nel rispetto delle norme giuridiche ed assicurare adeguati livelli di assistenza fin dal primo intervento. L’infermiere[3]deve essere in grado di riconoscere i bisogni e i problemi dell’infortunato, definirne le priorità edi conseguenza stabilire ed attuare una successione di interventi idonei secondo un piano d’assistenza grazie anche all’ausilio di protocolli, tali da garantire standard qualitativi e quantitativi d’assistenza specie a favore di persone in condizioni vitali critiche,erogando le necessarie prestazioni in ogni luogo in cui si presenti una situazione caratterizzata alta criticità del paziente e dalle conseguenti complessità assistenziali[4]. Diversamentel’infermierepuò essere chiamato a rispondere di alcuni reati, anche a titolo colposo(assumendo la qualità di indagato) tenuto conto che,agli effetti della legge penale, può assumere le seguenti diverse qualifiche giuridiche da quella del Pubblico ufficiale (art. 357 del cp), a quella dell’Incaricato di pubblico servizio (art. 358 cp) fino all’esercente un servizio di pubblico necessità (art. 359 del cp), che incidono non solo sul tipo di reato astrattamente configurabile, sia per gli aspetti procedurali che in sede di applicazione della pena, rilevando quale aggravante specifica ovvero determinando il mutamento dello stesso titolo di reato verso una fattispecie più grave. A ben vedere, si può affermare che l’operatore sanitario sia alternativamente da considerarsi pubblico ufficiale o persona incaricata di pubblico servizio, a secondo delle caratteristiche dell’attività da lui specificamente svolta, perché, agendo in nome e per conto del Servizio Sanitario Nazionale, per il tramite del quale è garantito a ogni cittadino il diritto costituzionale alla tutela della salute, l’infermiere svolge comunque un pubblico servizio (art. 358) o, talora, una pubblica funzione (art. 357) amministrativa a seconda nella natura dell’attività esercitata[5]. In altre sentenze della Corte di Cassazione, l’infermiere è stato considerato incaricato di pubblico servizio[6], affermando il principio che le prestazioni dei dipendenti delle AUSL sono inserite nell’attività di natura pubblica, del Servizio sanitario nazionale,[7]pertantoappare appropriato sostenere che il suo status dipendente pubblico (o convenzionato con il servizio pubblico) gli fa rivestire la qualifica di pubblico ufficiale o di incaricato di pubblico servizio, senza che sia necessario definire, fra le due possibili, la precisa qualifica giuridica. Merita, invece, adeguato approfondimento la problematica relativa alle modalità d’azione da applicare e ritenute più utili, per conciliare le prioritarie esigenze ed i doveri di soccorso degli operatori sanitari con i doveri di procedere all’accertamento dei reati della polizia giudiziaria, meglio indicati dall’articolo 55 del codice di procedura penale,nonché con il concorrente il diritto riconosciuto alla difesa ad acquisire ogni mezzo di prova a favore del potenziale indagato ovvero della persona offesa, in ogni stato e grado del procedimento penale. Innanzitutto, occorre evidenziare come sia decisivo per l’individuazione del colpevole, il corretto svolgimento del sopralluogo della Polizia Giudiziaria, in tale fase l’esperienza operativa dimostra come sia fondamentale assicurare che tutte le tracce materiali, morfologiche e di situazione siano efficacemente individuate, repertate e conservate, in quanto tutte le fonti di prova,raccolte in questa prima e precoce fase d’indagine, tecnicamente irripetibile come la relativa documentazione, possono divenire elementi fondamentali per il positivo sviluppo del procedimento. La scena del criminecontiene elementi ed informazioni decisive per accertamento della verità, pertanto, occorre innanzitutto preservarla da ogni forma di modificazione per potere efficacemente procedere alla correttaacquisizione di tracce e cose, comunque pertinenti al reato, che debbono essere ricercate con metodologia standardizzata di tipo biologico, chimico, balistico e fisicoper individuare e raccogliere utilmente le fonti di prova.Il repertamento,infatti, ha come scopo fondamentale quello di acquisire con metodologie atte a garantire la loro genuinità le cose e le tracce pertinenti al reato individuate nel corso del sopralluogo al termine di un’accurata ricerca, individuazione e descrizione delle stesse, tenuto conto delle peculiari indicazioni che ne possono derivare per la ricostruzione della dinamica dell’evento, e per la definizione delle circostanze in cui il reato è stato compiuto nonché per l’identificazione dell’autore. Uno dei principali compiti degli investigatori sul luogo del reato, ma anche quello dello staff difensivo, è quindi la sistematica ricerca di quelle tracce, cioè di tutti quegli elementi materiali in base ai quali si può stabilire che è stato commesso un crimine, oppure si può stabilire un legame tra crimine e la vittima ovvero tra il crimine ed il suo autore. In tema di investigazioni è ormai assodato l’assunto, per cui ogni persona che in qualche modo si è trovata sul luogo nel quale è stato commesso un reato, quasi sempre lascia qualcosa ovvero porta via qualcosa e tale attività di ricerca e repertamento per la sua fondamentale importanza costituisce il settore di maggiore impegno, che non solo richiede acume e spirito di osservazione, ma preparazione specialistica, essendo necessarie per la sua ottimale esecuzione di particolari tecniche, accurate procedure esecutive che prevedono anche l’impiego di specifiche strumentazioni. Per gli equipaggi sanitari del 118, che sono i primiad arrivare su una scena del crimine, per effettuare gli accertamenti sanitari e prestare l’assistenza del caso sulla parte offesa, che può trovarsi anche in gravi condizioni ovvero deceduta e generalmente si possono configurare tre diverse tipologie di scena
Premio Tomaso Viglione IX edizione – Bando aperto fino al 5 Marzo 2016
Claudio Ciavatta Case Manager Centro di Riabilitazione e formazione professionale “Padri Trinitari”, Venosa (PZ) Bando aperto fino al 5 Marzo 2016 “Ognuno di noi è un essere unico e irripetibile. Non è affatto giusto pensare che dobbiamo essere tutti uguali. Ciascuno di noi è costituzionalmente aperto alle altre persone in una relazione fondamentale che è parte essenziale dello sviluppo e del carattere della persona stessa”. E’ questa una delle frasi tanto care pronunciate da Tomaso Viglione, l’indimenticato psicologo che per quarant’anni ha operato presso il Centro di Riabilitazione e Formazione Professionale dei Trinitari di Venosa in provincia di Potenza cui è dedicato l’annuale premio organizzato per ricordarne la figura. Il prestigioso riconoscimento, giunto alla IX edizione, vuole contribuire a diffondere, tra gli alunni, una sempre maggiore sensibilità nei confronti della disabilità attraverso comportamenti significativi assunti nella quotidianità. Il “Premio Tomaso Viglione, uguaglianza nella diversità” rientra nell’ambito del progetto di cui è responsabile Claudio Ciavatta, docente all’Università Tor Vergata di Roma e all’Università di Bologna, specialista in riabilitazione, tra altro esperto in eventi di formazione, accreditamento istituzionale, certificazione ISO e management sanitario, coadiuvato da Giuseppina Bellezza, Anna Belsanti, Vincenzo Lagala, Vincenzo Lioy, Luciana Romanelli, Matteo Teora e Gennaro Ungolo. “Il suo disincanto verso le schematizzazioni e le semplificazioni – spiega Padre Angelo Cipollone, Direttore del Centro e Presidente del Premio – era il risultato di un ricco percorso formativo e di esperienze professionali che lo avevano portato ad affinare una speciale sensibilità nei confronti della persona, in particolare della persona con disabilità e a proporre le sue convinzioni con semplicità ed autorevolezza, lasciando sempre spazio al confronto. Mettere la persona al centro, considerandola unica e irripetibile, è stato il suo principio fondamentale. In particolare la capacità di ascolto e quella di entrare immediatamente in sintonia con l’interlocutore erano sue doti peculiari. Tramite il suo sorriso metteva tutti a proprio agio: operatori e ragazzi si raccontavano e sempre riusciva, con cordiale disponibilità, a suggerire punti di vista utili. Una Fede matura e consapevole è l’altro tratto che va assolutamente ricordato. Non era un bigotto, ma con una visione eticamente responsabile e coerente, orientava la propria vita nell’amore per la sua famiglia, il suo lavoro, la sua città”. Il Premio è promosso e sostenuto dal Centro dei Padri Trinitari appunto, dalla famiglia Viglione e dall’Associazione dei Genitori e ha un carattere extraregionale coinvolgendo Basilicata, Calabria, Campania e Puglia. Il premio – si legge dal regolamento – è rivolto a tutti gli studenti delle scuole dell’infanzia, scuole primarie, scuole secondarie di I e II grado ed Università delle regioni coinvolte. Completamente gratuito, prevede che gli studenti producano testi scritti (temi, articoli, poesie); testi iconografici(disegni, cartelloni, tele), manifesti, spot pubblicitari, brani musicali, coreografie, cortometraggi. “Il suo approccio – prosegue Padre Angelo Cipollone riferendosi ancora alla figura di Tomaso Viglione – riconosceva all’uomo, a tutti gli uomini, l’apertura verso Dio e, al tempo stesso, richiamava alla vita concreta, con le sue ansie e le sue gioie quotidiane. “Sisino”, come solitamente lo chiamavamo noi operatori e tutti i ragazzi nostri ospiti, fin dalla nascita del Centro ha operato come psicologo e psicoterapeuta. Il suo disincanto verso le schematizzazioni e le semplificazioni era il risultato di un ricco percorso formativo e di esperienze professionali che lo avevano portato ad affinare una speciale sensibilità nei confronti della persona, in particolare della persona con disabilità e a proporre le sue convinzioni con semplicità ed autorevolezza, lasciando sempre spazio al confronto. Mettere la persona al centro, considerandola unica e irripetibile, è stato il suo principio fondamentale”. Questo modo di essere, insieme alla sua statura professionale, ha portato l’amato psicologo ad impegnarsi con grande energia in esperienze di alto profilo. Tra l’altro è stato Presidente del Consiglio regionale dell’Ordine degli Psicologi di Basilicata, Membro del Consiglio nazionale dell’Ordine degli Psicologi e Membro della Commissione nazionale per la validazione dei titoli esteri (Ministero di Grazia e Giustizia). Nel 1992 viene premiato un lavoro da lui coordinato: “L’Ippoterapia secondo la Teoria cognitivo-comportamentale”, successivamente presentato al Convegno internazionale di Toronto in Canada. È stato Presidente dei Giovani di Azione Cattolica. È stato socio fondatore del Lions Club Vulture. Sensibile alla promozione culturale della propria città, ha costituito il “Centro Studi Oraziani” ed in qualità di Presidente ha contribuito a diffonderne la cultura. “Averlo conosciuto – conclude Padre Angelo Cipollone – è stato veramente importante così come continuare a ricordarlo”. Ecco come partecipare al Premio. I prodotti dovranno pervenire entro e non oltre il 5 Marzo 2016. Per partecipare al concorso è necessario comunicare la propria adesione entro il 1 Febbraio 2016 a premioviglione@trinitarivenosa.it, specificando il nome della scuola, il Dirigente scolastico, il referente e i relativi recapiti. Per il primo classificato assoluto è previsto un premio in denaro di € 500. Sono poi previsti un Premio dell’Associazione dei Genitori, il cui vincitore riceverà un contributo in denaro di € 250; una menzione al miglior contributo in ciascun ordine scolastico; e una targa e un attestato di partecipazione a tutte le scuole partecipanti. La cerimonia di premiazione si svolgerà presso l’IISS “E. Battaglini”- via Accademia dei Rinascenti, snc – Venosa (Pz) – il 7 Maggio 2016 ore 9.30.
L’Ozonoterapia: una terapia medica che prevede l’uso di una miscela di gas formata da Ossigeno e Ozono in opportune concentrazioni, volumi e vie di somministrazione, per il trattamento di numerose patologie. (1° PARTE)
Dott. Mario Bentivegna, Reumatologo specialista in terapia del dolore e Coordinatore Rete Reumatologica Provinciale ASP 7 Ragusa. Da oggi intraprendiamo un percorso di conoscenza nell’utilizzo della miscela di ossigeno-ozono nelle varie patologie locali e sistemiche. Aspetti generali: L’Ozono è un gas formato da tre atomi di ossigeno generati attraverso il passaggio di una scarica elettrica in Ossigeno. L’uso di un gas a scopo terapeutico rappresenta una condizione del tutto particolare che richiede opportuni apparati e strumentazioni, adeguate conoscenze metodologiche e precise indicazioni terapeutiche. L’Ossigeno è presente in natura in forma di molecola biatomica. Ciò significa che se immaginiamo un atomo di Ossigeno come una pallina da tennis, l’ossigeno che respiriamo è costituito da due palline da tennis unite, o meglio, molto vicine. Quando un ambiente ricco di Ossigeno – ad esempio l’aria – viene sottoposto ad una scarica elettrica – ad esempio un fulmine – le strutture biatomiche di diverse molecole di Ossigeno si rompono per formare una nuova molecola triatomica, costituita da tre atomi di ossigeno uniti, cioè da tre palline da tennis. La nuova molecola prende il nome di Ozono. L’Ozono è un gas, come l’ossigeno, ma più pesante perché costituito da tre atomi ed è caratterizzato da un’estrema instabilità. Significa che, una volta prodotta, la molecola triatomica di ozono tende rapidamente a rompersi per tornare ad essere una molecola biatomica di ossigeno. L’Ozono utilizzato in medicina è prodotto a partire da ossigeno medicale puro al 99.6% che viene attraversato da una scarica elettrica. Non è possibile utilizzare l’ossigeno contenuto nell’aria a causa della compresenza di Azoto e la conseguente possibile formazione di Ossidi di Azoto. Certamente l’Ozono, proprio per la sua naturale tendenza a rompersi in Ossigeno biatomico eOssigeno singoletto, risulta tossico per le vie aeree, ma ottiene ben diversi risultati terapeutici quando viene somministrato all’interno di tessuti o sostanze dotati di sistemi antiossidanti. Gli antiossidanti hanno la funzione di proteggere dall’azione ossidante dell’Ozono, dell’Ossigeno singoletto e di altre sostanze ossidanti prodotte normalmente durante la nostra vita. Il nostro organismo, ben allenato a vivere in un ambiente ricco di ossigeno come l’aria, ha sviluppato una ricchissima dotazione di sostanze antiossidanti diluite in una enorme quantità di acqua. L’Ozono deve essere prodotto poco prima della sua somministrazione attraverso una macchina dotata di un elettrodo in grado di produrre una scarica elettrica appropriata. Infatti, a causa della naturale tendenza a ritrasformasi in Ossigeno biatomico e ossigeno Singoletto dopo solo 55 minuti il 50% del contenuto di Ozono è ritornato ad essere Ossigeno. Come altri farmaci, anche l’Ozono medicale può svolgere la sua azione in diverse concentrazioni che vengono determinate considerando di volta in volta variabili come la temperatura, la pressione, la velocità di flusso del gas. Ciò a causa della natura gassosa e della instabilità dell’Ozono. Tutto ciò impone l’uso di apparati estremamente precisi e dotati di strumenti di misura che monitorano continuamente la concentrazione. Infine, le macchine e gli ambienti dove si svolge l’attività terapeutica dovranno essere dotati di idonei strumenti di abbattimento dell’ozono prodotto in eccesso per evitare inconvenienti alle vie respiratorie. L’ozono non è una panacea ma per numerose patologie rappresenta una valida alternativa che permette di guarire evitando trattamenti invasivi o gravati da importanti effetti collaterali oppure quando altre terapie non abbiano dato i risultati desiderati. Le patologie che si possono trattare con Ozonoterapia sono molto numerose, analogamente sono molte numerose le tecniche con cui si può somministrare l’Ozono. In generale possiamo distinguere: Via infiltrativa Autoemoterapia Ozonobag Acqua ozonizzata Olio ozonizzatoLa tecnica infiltrativa di somministrazione dell’Ozono rappresenta la modalità più utilizzata per il trattamento di patologie del disco intervertebrale, di patologie degenerative artrosiche sia vertebrali che articolari, di patologie degenerative tendinee come tendiniti e tendinosi e per il trattamento, a fini estetici, della cellulite. Le tecniche infiltrative sono molteplici, ciascuna adatta a specifiche patologie: 1. Ozonoterapia per via infiltrativa Tecnica infiltrativa Patologie Intramuscolare Ernia discale Protrusione discale/Bulging discale Stenosi del canale vertebrale Artrosi della colonna vertebrale Intraforaminale Ernia discale Protrusione discale/Bulging discale Spondilolistesi Intrarticolare Artrosi dell’anca Artrosi del ginocchio/Gonartrosi Artrosi della spalla Rizartrosi Sottocutanea Fascite plantare Rizartrosi Peritendinea Epicondilite Epitrocleite Tendinite Tendinosi Lacerzioni parziali tendinee Perinervosa Neuroma di Morton Un po’ di storia Il trattamento delle ernie e delle protrusioni discali con Ozono è stato introdotto in Italia a partire dal 1980 grazie ad un ortopedico, il Dott. Cesare Verga. Allora il trattamento prevedeva l’infiltrazione dei muscoli paravertebrali con un volume di gas molto elevato. I risultati terapeutici erano contestati dal mondo scientifico, ma i pazienti guarivano ugualmente… Nel 1984 il dott. Verga presentò i suoi risultati ad un congresso medico ricevendone non esattamente grandi lodi, ma i pazienti continuavano a guarire… Al passaparola dei pazienti guariti seguì la curiosità dei medici. A partire dagli anni 90 iniziarono a comparire i primi articoli scientifici su riviste mediche con una casistica progressivamente più numerosa. Buona parte del mondo medico continuava a ritenere la tecnica priva di efficacia, ciò nonostante i pazienti continuavano a guarire… L’ozonoterapia arriva ai primi anni del 2000 con casistiche ormai imponenti, grazie anche al lavoro instancabile di un neuroradiologo di Brescia, il dottor Matteo Bonetti, motivato dalla stima di un autorità indiscussa della neuroradiologia mondiale, il prof. Marco Leonardi. In un periodo di 10 anni vengono pubblicati centinaia di articoli con adeguati criteri di raccolta dati e analisi statistiche dei risultati: in una parola scientifici. Mallok A, Vaillant JD, Soto MT, Viebahn-Hänsler R, Viart MD, Pérez AF, Cedeño RI, Fernández OS. Ozoneprotectiveeffectsagainst PTZ-inducedgeneralizedseizures are mediated by reestablishment of cellular redox balance and A1 adenosine receptors. Neurol Res. 2014 Sep 25:1743132814Y0000000445. PMID: 25258110 Crockett MT, Moynagh M, Long N, Kilcoyne A, Dicker P, Synnott K, Eustace SJ. Ozone-augmentedpercutaneousdiscectomy: A novel treatment option for refractorydiscogenic sciatica. ClinRadiol. 2014 Sep 17. pii: S0009-9260(14)00400-0. doi: 10.1016/j.crad.2014.08.008. PMID: 25240564
La bulimia e i trattamenti “evidencebased” che utilizzano le tecniche immaginative
Dott. Vittorio Catalano, Attività indipendente nell’ ambito della psicologia clinica ad approccio analitico, delle neuroscienze, del coaching psicologico ed in ambito psicoeducazionale, focalizzati sulla cura, la prevenzione, e la promozione della salute psicosociale. Cagliari Il Manuale Statistico Diagnostico dei disturbi mentali (DSM) descrive la bulimia coi seguenti sintomi: ricorrenti abbuffate, sensazione di perdita di controllo, comportamenti compensatori, preoccupazione smisurata per le forme del corpo e per il peso. Questa descrizione esprime palesemente una sensazione di disordine emotivo e conflittualità sofferta, nonché’ appunto, una forte difficoltà di regolazione emotiva, autoregolazione degli affetti, sentimenti di vuoto, e l’esperienza di estrema solitudine. Secondo la letteratura queste problematiche sono spesso meno suscettibili ai trattamenti standard. L’internalizzazione delle esperienze precedenti rilassanti,per gli individui che non hanno la capacità di autoregolare i propri affetti, risulta compromessa, cosi, lo stare soli,diventa un momento particolarmente vulnerabile, perché, la funzione principale di auto-regolazione emotiva a degli affetti, è strettamente collegata, allo sviluppo della capacità di essere soli. Durante questi lassi di tempo (solitudine), l’individuo è lasciato alle proprie risorse per l’autoregolazione affettiva, e il mantenimento di uno stato di calma. Una perdita di qualità in questa auto-funzione, può verificarsi quando l’eccitazione emotiva di panico o paura viene sperimentata, correlata strettamente da conseguenti comportamenti come abbuffate, o comportamenti orientati alla dipendenza, che, entrano in gioco, come una risposta al disagio e alla sofferenza patiti.Alcune ricerche evidenziano che i pazienti con disturbi alimentari hanno difficoltà di identificazione, che esprimono verbalmente, e che regolano tutte le forme di tensione fisica. Viene evidenziata anche una incapacità basale di questi pazienti a verbalizzare le emozioni. Questa difficoltà porta i pazienti ad uno stato di incomunicabilità sfociante in un “estremo stato di tensione”. Conseguentemente abbuffate e vomito, così come droga o alcol, potrebbero rappresentare un tentativo di modulare artificialmente l’effetto negativo legato al senso di solitudine, e alla sensazione di non essere ascoltato o capito, mentre la preoccupazione per il cibo, le abbuffate e i comportamenti di spurgo possono essere pensati come utili ad alleviare il dolore psicologico, che, dunque, diventa fisico, concretizzando l’esperienza emotiva. L’immaginazione guidata è una tecnica dolce ma potente, che mette a fuoco e indirizza l’immaginazione in un setting terapeutico. Può essere semplice come 10 secondi di fantasticheria di un atleta, che immagina la gara perfetta appena prima di iniziare il suo sforzo. Oppure può essere così complessa come immaginare e analizzare le situazioni di un vissuto traumatico-patologico. L’ immaginazione guidata coinvolge tutti i sensi, non è completamente mentale e quasi chiunque può praticarla. È caratterizzata da 3 principi: la “connessione mente corpo”, le immagini hanno un corrispettivo reale che è stato veicolato dal sistema sensoriale, pertanto possiamo definire l’imagery come rievocativa;“lo stato alterato” che normalmente si instaura durante l’imagery curativa e consistente in uno stato di forte rilassamento focalizzato sulla visualizzazione interattiva delle immagini da parte del paziente. Il terzo principio è lo stato di controllo, il paziente può controllare attivamente le fasi immaginative questo implica sentimenti di maggiore autostima, ottimismo e capacità di tollerare il dolore. Un gruppo di ricercatori ha identificato dove e come si sviluppa nel cervello l’immaginazione: si tratta di una rete neurale diffusa su più aree cerebrali, un sottoinsieme che contiene informazioni specifiche relative a particolari e differenti tipi di manipolazioni mentali. Si è così dimostrato, che il contenuto della percezione visiva, le immagini visive (sogni inclusi) possono essere “decodificate” sulla base dell’attività nella corteccia visiva. Questi risultati hanno suggerito che le stesse regioni che mediano le rappresentazioni a livello di percezione sensoriale siano coinvolte nei processi di immaginazione. C’è un famoso esperimento (N. Doidge, Il cervello infinito) in cui si racconta di alcuni atleti olimpionici che durante una gara sono stati collegati ad un’apparecchiatura che misurava la loro attività muscolare e cerebrale. In seguito è stato chiesto loro semplicemente di immaginare di prendere parte alla gara, e con stupore, mentre gli atleti visualizzavano sé stessi nella corsa, si sono attivati gli stessi muscoli che sarebbero entrati in azione se avessero effettivamente partecipato alla gara, rispettando la medesima sequenza. Questo risultato si realizza perché in realtà la mente non è in grado di distinguere tra ciò che è reale e ciò che è immaginato, proprio come in un sogno dove le immagini ci sembrano così piene di nitidi particolari, da farci sembrare tutto reale, sino a metterci in condizione di poter riuscire effettivamente a modificare la nostra condizione corrente.Uno studio randomizzato controllato, ha confrontato,un gruppo con 6 settimane di terapia individuale con l’immaginazione guidata, vs, un gruppo di controllo. Cinquanta partecipanti che soddisfacevano i criteri del DSM-III-R per la bulimia nervosa, hanno completato lo studio. Il trattamento con l’immaginazione guidata, ha avuto effetti sostanziali sulla riduzione delle abbuffate e del purging. Il gruppo imagery avuto una riduzione media di abbuffate del 74% e di vomito del 73%. Il trattamento immaginativo ha anche dimostrato un miglioramento degli atteggiamenti in materia di alimentazione, di dieta e versoil peso corporeo, rispetto al gruppo di controllo. Inoltre, l’immaginazione guidata ha dimostrato un miglioramento sulle misure psicologiche della solitudine e la capacità di auto-regolazione affettiva.
COMUNITÀ TERAPEUTICA RIABILITATIVA E PAZIENTI AUTORI DI REATO
Dott. Giuseppe Seminara Medico Psichiatra, Psicoterapeuta; Responsabile Sanitario C.T.A. Helios di Gravina di Catania; Docente a contratto nel C.d.L. in Tecnica della Riabilitazione Psichiatrica, Unict; Membro già SIPSS e SIRP. Il nuovo profilo dell’utenza delle strutture residenziali psichiatriche impone una maggiore attenzione verso aree che sempre più assumono un peso notevole sul versante della clinicae, soprattutto, della riabilitazione, qui quanto mai pienamente intesa. In particolare, le problematiche poste da pazienti autori di reati assumono contorni di rilievo, nella prospettiva di individuare soluzioni capaci di dare risposta ai diversificati aspetti di tali condizioni.“…Quello della psichiatria (e di conseguenza anche dei suoi pazienti) è uno strano destino: influenzato dalle regole sociali più di quanto non accada ad altre discipline della medicina e, soprattutto, con una definizione del proprio mandato che è stata, da sempre, innanzi tutto giuridica, prima che scientifica e terapeutica.” (Asioli, 1993). La maggior presenza di questa tipologia di utenti in Comunità Terapeutica comporta la necessità di individuare metodologie di lavoro, criteri di valutazione, prospettive e funzioni, adeguati alle rinnovate esigenze proposte dai casi clinici accolti e dalle istituzioni sanitarie e/o giudiziarie che ne attuano l’invio. Tuttavia, non si può pensare alle strutture residenziali psichiatriche, in senso generico e aspecifico, come luogo di per sé idoneo a qualsiasi tipo di richiesta di “riabilitazione”. Né si può pensare alla Comunità come spazio “immobile” di contenimento delle emergenze sociali. Per analogia a quanto Ferrannini e Peloso scrivono sull’Ospedale Psichiatrico Giudiziario, la CTA non deve costituire “una sorta di retrobottega ignorato, tanto della realtà rappresentata dal lavoro psichiatrico territoriale (…), che di quella rappresentata dal carcere.(…) il punto di arrivo di un avviluppo confuso di richieste eterogenee…”(Ferrannini e Peloso, 2005). Anzi, essa deve mostrare una capacità dinamica di adeguare il proprio intervento alle rinnovate esigenze dell’utenza; così come gli invianti devono tener conto della funzione naturale della CTA, rispetto all’utenza ad essa da inviare. Senza questi requisiti di base, si rischierebbe persino di snaturare i presupposti fondativi della Comunità (ad es., l’apertura al territorio), per adeguarli ad esigenze che, quando non sono chiaramente conflittuali (si pensi ai pazienti agli arresti domiciliari), poco o nulla hanno a che vedere con la clinica. In regime di restrizione della libertà o agli arresti domiciliari in CTA, il paziente autore di reato sperimenta la riduzione degli spazi di partecipazione alle attività esterne (resa complessa anche dalla procedura di richiesta di autorizzazioni e deroghe alle prescrizioni eventualmente previste dal Magistrato di Sorveglianza), la peraltro necessaria limitazione dei contatti sociali, la frustrazione e le conflittualità derivanti dal confronto con le “possibilità degli altri”, oltre ai riverberi relazionali sul gruppo allargato della CTA e sugli altri ospiti (diffidenza, timore, ostilità, ecc.). Anche il contratto terapeutico (la condivisone, fra utente e curante, delle finalità di cura e delle strategie ad esse mirate) può risentire delle condizioni di invio. La permanenza in CTA può essere vissuta in maniera ambivalente da parte del paziente stesso, che in essa può vedere un percorso di “espiazione” temporanea in attesa del “fine pena”, senza necessità di impegnarsi in un progetto di cura, pur potendo in alcuni casi avvenire il contrario e la permanenza, liberamente scelta, protrarsi oltre le necessità imposte per legge (come nel caso clinico di cui diremo dopo, anche se nemmeno in questo caso sono mancate le contraddizioni e le dissonanze fra i vari “codici” professionali e sociali). Per tale complessità, occorre mettere assieme, nell’ottica di una condivisione degli obiettivi, formazioni culturali e professionali diverse (medicina, giurisprudenza, sociologia), sempre più sollecitate ad operare in maniera concorde e sinergica, condividendo gli obiettivi ed evitando la “dissonanza” dei codici propri per ciascuna di esse. È intuitivo quanto tutto questo possa influire sulla relazione di cura, specie in psichiatria, agevolandone o contrastandone la costruzione e la funzione. IL CASO CLINICO F., uomo, 37 anni, affetto da schizofrenia paranoide, già palese intorno ai vent’anni.Scarsamente motivato al lavoro, pur con la possibilità di usufruire di un agevole inserimento nell’azienda familiare.Spessocommette reati di piccolo conto, ma reiterati, contro il patrimonio. Il paziente giustifica il suo comportamento con la “voglia di sentirsi un boss… come il bandito Giuliano”. Dimesso dall’OPG sul finire nel 1998, ha proseguito nella sua sregolatezza esistenziale: si allontana spesso da casa,frequenta ambienti a rischio, abusa di sostanze stupefacenti;per un nuovo reato (rapina) viene ancora processato. Giunge in CTA nel 2001, mentre l’iter giudiziario è in corso, dietro richiesta della famiglia, verosimilmente come strumentale dimostrazione di “buona volontà di cura” rispetto all’atteso giudizio legale. Dal punto di vista psicopatologico presenta un florido quadro dispercettivo e delirante, che si accentua con l’inizio dei problemi giudiziari (processi, condanne); notevole componente ansiosa, tono dell’umore instabile e tendenzialmente depresso. L’ideazione, con spunti ossessivi ricorrenti, è improntata a contenuto mistico e fortemente persecutorio (demoni con i quali è “costretto a fare l’amore”!). Ha grosse difficoltà a sostenere una normale relazione interpersonale, specie nei contesti esterni alla CTA, verso i quali manifesta forte rifiuto ed evitamento; un grave gesto autolesionistico agli occhi, per fortuna senza conseguenze permanenti, viene agito per il delirante obiettivo di “non guardare e non essere guardato”. Egli stesso scrive: “Quando uno à questi problemi ci sono nel mezzo problemi emotivi molto profondi. e qui c’è dentro l’artefice di tutto… Il capo e i suoi fiancheggiatori, i demoni”, “Questa è una maledetta esperienza che non glielo auguro a nessuno, neanche al più nemico”. Le prime fasi del ricovero sono rese difficili dalla gravità del quadro psicopatologico (marcati deliri a contenuto persecutorio e mistico, allucinazioni uditive e visive, assenza di insight, ritiro sociorelazionale, inadeguata compliance con incongrua richiesta di psicofarmaci). La famiglia mostra inizialmente un inadeguato livello di collaborazione verso il progetto di intervento. Un nostro lento ma costante lavoro, sia con il paziente che sulle dinamiche intrafamiliari, ha permesso il raggiungimento di risultati soddisfacenti.Una stabile condivisione del progetto con il DSM di competenza, con riunioni di confronto e di ridefinizione, laddove necessario, ha rimandato alla famiglia un’immagine unitaria dei curanti e del lavoro di rete, senza lasciare spazio alle manipolazioni relazionali, alle quali la famiglia stessa sembrava essere piuttosto propensa. La