La domanda di psicologia nelle problematiche maschili a carico della sfera sessuale
Dott.ssa Claudia Beccarini, Psicologa, psicoterapeuta, formatrice. Libera professionista – Roma Dr. Marco Guidi, Psicologo clinico, formatore e consulente esperto di ricerca-intervento – Roma Lo scopo del presente articolo è duplice: a) illustrare un metodo di intervento psicologico volto al trattamento dei disturbi riguardanti la sfera sessuale e b) sostenerne l’utilità nell’ambito dellacollaborazione interprofessionale fra medici e psicologi. La riflessione che segue è il frutto di un progetto che gli autori hanno avviato a partire dal comune interesse a esplorare le richieste di consultazione psicologica concernenti la sessualità, in particolare ricevute da parte di uomini. Nel corso della nostra attività clinica, non raramente ci capita di osservare come le richieste di consultazione riguardanti problematiche sessuali siano precedute da richieste rivolte a professionisti di altra natura (ad es., imedici di base, ma anche, naturalmente, urologi,andrologi, endocrinologi). E,molto spesso, appare chiaro come la richiesta di consultazione psicologicasi arrivi a esprimere non tanto e non solo perché le persone pensano alla psicologia come a uno strumento realmente efficace per risolvere il proprio problema[1].Più sovente queste si sentono quasicostrettea farlo per via del fatto che non sono riuscitea risolvere il problema altrimenti o comunque a risolverlo in manierapienamente soddisfacenterispetto alle proprie attese,oppure ancora perché ilmedicoleha esortatea consultare uno psicologo per trattare delle questioni palesatesicome di natura più squisitamente psicologica o relazionale.In tutti i casi, siamo di fronte alla situazione paradossale che una collegaironicamente sintetizzava come il “paradigma di Agatha Christie”:la scrittrice, si sa, faceva spesso dire ai protagonisti dei suoi gialli come,una volta escluse tutte le altre possibili cause, per risolvere il mistero sidovesse per forza far riferimento a delle cause psicologiche. Di fronte alla domanda di intervento sui disturbi sessuali si assiste, quindi, a una marginalizzazione della psicologia quale prassi di intervento, che la porta a collocarsi su un gradino subito prima del “se non funziona neanche questo, allora non resta che andare a Lourdes”, come recitava il vecchio adagio.Rimaniamo peraltroconvinti che la marginalità della psicologia non siaun evento sfortunato; semmai costituisce un’opportunitàdi sviluppo per la nostra professione, in quanto ci forza a concepire metodi opportuni per trattare le problematiche concernenti certearee di domanda, e soprattutto ad analizzare i modi con cui tali aree di domanda si costruiscono.E la sfera della sessualità costituisce un’area di domande cheancora oggi faticanoad arrivare alla psicologia[2]. La riflessione ora fatta ci ha portato, da due anni a questa parte, a implicarci nella costruzione di un progetto riguardante lo sviluppo di una rete di relazioniprofessionalicon andrologi e urologi che si sono mostratiinteressati a lavorare con noi in rapporto alle istanze problematiche concernenti la relazione coi loro pazienti(es. situazioni recidivanti, resistenze ai trattamenti proposti, problematiche sul piano delle relazioni ecc.). L’idea progettualein questione muove dadue considerazionidi fondo. Da un lato consideriamo che qualsiasi richiesta di intervento rivolta a un professionista non possache prendere le mosse dal riconoscimento di una qualche esigenza da parte di colui chela rivolge o di altre persone che siano con lui in rapporto. La richiesta di consulenza è sempre, per definizione, mediata dai significati che le vengono attribuiti. È chiaro che tale considerazione non si riflette allo stesso modo nella pratica di medici e psicologi. Per il professionista di area medica, i significati proposti dal paziente sono da intendersi come il modo attraverso il quale egli viene informato sull’area problematica che più o meno esplicitamente gli viene segnalata. Mediante i suoi modelli di riferimento e un’opportuna anamnesiil medico definirà un piano di cura pertinente alla problematica presentatagli. Non è necessarioche chi esplicita il problema coincida con chi vive il problema perché egli possa pensare un intervento. Per esemplificare tale situazione, pensiamo a un uomo che si rivolga all’andrologo su insistenza della compagna, la quale lamenti insoddisfazione per rapporti sessuali che“si concludono troppo precocemente”. Attraverso la consultazione l’uomo in questione cercherà di capire se effettivamente egli abbia un problema, oppure se sia la compagna ad esseretroppo esigente nei suoi confronti. Il medico, posto di fronte a questa situazione, potrà informarsi sulla durata dei loro rapporti e comprendere, sulla base delle conoscenze a sua disposizione, se sia il caso di intervenire in qualche modo, senza che necessariamente a porgli la richiesta sia la persona che “avverte il problema”. Per il professionista di area psicologica, invece, quei significati non hanno senso in sé, ma necessitano di essere interpretati alla luce della richiesta avanzata dal consultante. In altre parole, chi avanza la richiesta è, per lo psicologo, colui che in qualche modo sta significando come utile per sé l’intervento psicologico. Pensando alla situazione clinica prima riferita, immaginiamo che la stessa sia adesso rivolta a uno psicologo. In questo caso, invece che ragionare sull’appropriatezza della durata dell’attività sessuale, il professionista potrà cominciare apensare che l’uomo stia provando, mediante la sua richiesta di consultazione,a cercarein luiun alleatocon il cui supporto mettere a tacere una compagnaavvertita come persecutoria nel suopretendere maggiore prestanza nella relazione sessuale. E la richiesta di consultazione, in tal caso, assumerebbe per l’uomo laformadi una fantasia di potere (ad es., allearsi con un professionista percepito competente)con cui indebolire le richieste della compagna, vissuta come colei che mette in discussione le sue capacità amatorie. Nel campo dei disturbi a carico della sfera sessuale, la richiesta alla psicologia è spesso preceduta da tentate soluzioni di auto-guarigione e/o dalla richiesta di intervento rivolta ad altri professionisti nell’ambito della salute. La richiesta che lo psicologo riceve ha spesso a che fare con una situazione che non solo riguarda problemi a carico della sfera sessuale, ma anche l’inefficacia delle soluzioni finora tentate o l’insoddisfazione per le cure e i trattamenti ricevutiin precedenza per risolvere tali problemi.A fianco del vissuto di inadeguatezza o magari paura, sconforto e anche angoscia rispetto a un problema, si va ad aggiungere il senso di fallimento, di impotenza e forse anche di disperazione per quel trattamento risultato inefficace. Aiutare le persone a comprendere le emozioni vissute in relazione ai problemi di natura sessuale che lamentano è, dal nostro punto di vista, l’intervento più rilevante che uno psicologo può proporre a chi si rivolge a lui. Questa è un’operazione importante e
Miocarditi: il cuore in fiamme
Dott. Aniello Ascione, Cardiologo Ospedale Buon Consiglio Fatebenefratelli – Napoli Da molti anni esperti ricercatori dibattono con punti di vista spesso divergenti quale possibile ruolo abbia il processo infiammatorio nella genesi delle patologie cardiache, da quelle più comuni e conosciute a quelle meno frequenti e di origine più incerta ma altrettanto pericolose.[1,2] I recenti progressi dell’immunologia laboratoristica e clinica hanno consentito di svelare molti dei meccanismi patogenetici legati ai processi immunitari ed alla risposta flogistica che questi attivano nel cuore, dimostrando il loro ruolo attivo nello sviluppo del danno biologico che porta alla manifestazione della malattia cardiaca espressa dalle aritmie e/o dal danno funzionale della pompa. Gli esempi sono molteplici ed eterogenei : essi vanno dalla risposta infiammatoria nella placca ateromasica ulcerata che attiva la formazione del trombo all’interno delle arterie coronarie (e quindi all’infarto) alla reazione flogistica presente nella parete vascolare arteriosa che, col tempo, ne compromette la proprietà elastica, portando alla rigidità di parete tipica del paziente iperteso anziano. Si tratta della frequente condizione che porta all’esordio dell’ insufficienza cardiaca con funzione contrattile conservata. Tra le diverse tipologie di danno flogistico del miocardio va sottolineata la componente infiammatoria sviluppata nel muscolo cardiaco che, colpito da insulti di diverso tipo ( frequentemente virus e batteri ma anche alcune malattie infiammatorie sistemiche) diviene il bersaglio diretto della risposta immunitaria che si origina ed autosostiene, sviluppando un danno prima della funzione e poi anatomico che può diventare irreversibile sino all’exitus in poco tempo.[3].È’ il caso di morti improvvise da aritmie fatali di alcuni atleti professionisti [4], spiegate da un miocardite pregressa sottovalutata e trascurata, così come il recente caso di una giovane donna deceduta in pochissimi giorni per insufficienza cardiaca fulminante esordita con una apparente “banale influenza”. Si tratta , quindi, del vasto ambito delle malattie infiammatorie del miocardio di cui sappiamo ancora poco per arrivare alla loro tempestiva diagnosi ed impostarne la terapia appropriata.Stiamo imparando che tra queste cause vi sono farmaci ed agenti fisici (come la radioterapia) che vengono somministrati per malattie temibili come i tumori.[5,7] Queste terapie sono, a tutti gli effetti, agenti iatrogeni di cui spesso si sottostima la portata cardiotossica o, peggio se ne ignora l’azione cardiolesiva.[6].In alcuni casi, pur sapendolo, il medico si è autoassolto postulando che l’effetto cardiotossico dovesse costituire un necessario corollario all’efficacia terapeutica sul bersaglio tumorale. L’esempio rappresenta un forte richiamo alla necessità che abbiamo d’imparare in questo settore della medicina cardiologica. Rimane la speranza che, grazie all’impegno che si sta infondendo nella ricerca in questa area, nuove conoscenze acquisite consentano alla medicina cardiovascolare di abbattere la morbilità e la mortalità Bibliografia 1.Maestroni S, et al. Recurrent pericarditis: autoimmune or autoinflammatory? Autoimmunity Reviews 2012; 12:60-65. 2.Cantarini L, et al. Role of autoimmunity and autoinflammation in the pathogenesis of idiopathic recurrent pericarditis. Clinic Rev Allerg Immunol 2013; 44:6-13. 3. Viral Myocarditis : follow-up to long-term of patients submitted a myocardial biopsy J Am Coll Cardiol 2012; 59:1604-1615. 4. Miocarditi e aritmie : quale ruolo per l’ ICD?GIAC-Vol 15-Suppl 1 al n.1 2012. 5.Jaworski C, Mariani JA, Wheeler G, Kaye DM. Cardiac complications of thoracic irradiation.J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 11;61(23):2319-28 6.Chargari C, Riet F, Mazevet M, Morel E, Lepechoux C, Deutsch E. Complications of thoracic radiotherapy. J Am Coll Cardiol 2013;61:2319–28) 7. Lee MS, Finch W, Mahmud E Cardiovascular complications of radiotherapy. Am J Cardiol. 2013 Nov 15;112(10):1688-96.
Rettifica dei dati anagrafici di un/una transessuale e riassegnazione chirurgica del sesso. Linee guida e il consenso informato
Avv. Angelo Russo Avvocato Cassazionista, Diritto Civile, Diritto Amministrativo, Diritto Sanitario, Catania In un precedente scritto (pubblicato su questa Rivista, n. 7 di luglio/agosto 2015) ci siamo occupati della questione (ricca di problematiche non solo squisitamente giuridiche) della rettifica dei dati anagrafici di un transessuale e, specificamente, se la rettifica debba essere, necessariamente, preceduta dall’operazione chirurgica di cambio del sesso. La Corte di Cassazione (sez. I Civile, sentenza 21 maggio – 20 luglio 2015, n. 15138), come si ricorderà, dopo avere proceduto ad un esame analitico delle norme di diritto positivo interno applicabili nella specie e fatto corretto riferimento alla sentenza della Corte Costituzionale n. 161 del 1985 (con la quale il diritto al cambiamento di sesso viene ricondotto nell’area dei diritti inviolabili della persona) sancì che nel sistema creato con la Legge n. 162 del 1984, deve escludersi che l’esame integrato degli artt. 1 e 3 della Legge n. 162 del 1984 conduca, univocamente, a ritenere necessaria la preventiva demolizione (totale o parziale) dei caratteri sessuali anatomici primari. Seguì, poi, la recente sentenza della Corte Costituzionale (n. 221 del 5.11.2015) con la quale si precisò che “Il ricorso alla modificazione chirurgica dei caratteri sessuali risulta, quindi, autorizzabile in funzione di garanzia del diritto alla salute, ossia laddove lo stesso sia volto a consentire alla persona di raggiungere uno stabile equilibrio psicofisico, in particolare in quei casi nei quali la divergenza tra il sesso anatomico e la psicosessualità sia tale da determinare un atteggiamento conflittuale e di rifiuto della propria morfologia anatomica”, sottolineandosi che “La prevalenza della tutela della salute dell’individuo sulla corrispondenza fra sesso anatomico e sesso anagrafico, porta a ritenere il trattamento chirurgico non quale prerequisito per accedere al procedimento di rettificazione – come prospettato dal rimettente −, ma come possibile mezzo, funzionale al conseguimento di un pieno benessere psicofisico”. Il Tribunale di Savona (sentenza n. 357 del 30.3.2016) ha, recentemente, confermato l’orientamento giurisprudenziale che esclude la necessità dell’intervento di riassegnazione chirurgica del sesso per la declaratoria del diritto alla rettificazione dell’attribuzione di sesso. La fattispecie all’esame del Tribunale di Savoia, peraltro, si connota per la peculiarità che il richiedente il mutamento di sesso era (ed è) sposato e padre di tre figlie. Esponeva nell’atto di citazione che “il matrimonio, la nascita delle tre figlie, le responsabilità familiari e le convenzioni sociali l’avevano portato inizialmente ad obliterare la propria vera essenza ed a celare la propria identità finchè tale costrizione non era diventata insopportabile con conseguente inevitabile crisi coniugale e separazione dalla moglie”. Proprio la moglie si opponeva all’accoglimento della domanda di mutamento dell’attribuzione di sesso. Sull’opposizione della moglie, il Tribunale di Savona sottolinea che “pur comprendendo le ragioni, anche umane, che ispirano tali considerazioni, è innegabile che la domanda riguardi la sfera di un diritto costituzionalmente tutelato, ossia il diritto indisponibile, e non suscettibile di contestazione da parte della moglie, al riconoscimento della vera identità di genere al soggetto che desidera rettificare il sesso che gli è stato attribuito alla nascita”. La sentenza si segnala, peraltro, per alcuni passaggi fondamentali uno dei quali sottolinea che “Il Legislatore non ha disciplinato tutti gli aspetti del transessualismo ma solo i profili attinenti alla rettificazione dell’attribuzione, trascurando tutti gli altri. Anzi sembra che la Legge non guardi immediatamente alla realtà del transessualismo ma si preoccupi della mancata corrispondenza tra il sesso attributo ad una persona con l’atto di nascita a quello che, a causa di <<intervenute modificazioni>> possa essere stato riscontrato in una fase successiva”. Parole, senza dubbio, forti che non possono non sollecitare il ricordo alla recentissima vicenda del D.D.L. Cirinnà che, nato per regolamentare le così dette “unioni civili”, è stato stravolto a seguito di un dibattito parlamentare nel quale “posizioni preconcette e pregiudizi” hanno, sovente, preso il sopravvento su un ragionamento “laico” in ordine alle delicatissime questioni all’attenzione del Legislatore. Non v’è dubbio, quindi, che il Legislatore, ancora una volta in notevole ritardo, sarà chiamato a regolamentare non solo la fase della rettificazione dell’attribuzione di sesso ma, con una visione più generale, i molteplici aspetti del transessualismo, nel quale il disagio conseguente all’impossibilità di riconoscersi in un corpo che non corrisponde al proprio sentire è aggravato dagli stereotipi sociali che, nell’immaginario collettivo, assimilano la condizione delle persone con disturbi dell’identità di genere a realtà quali la prostituzione e la perversione. Uno di questi aspetti riguarda, specificamente, la delicatissima questione del consenso informato che, in subiecta materia, non può non ricoprire una ruolo fondamentale attesa, fra l’altro, la sostanziale irreversibilità della scelta di modifica dell’attribuzione di sesso. La particolarità del consenso informato è tale da avere, opportunamente, suggerito l’adozione, da parte delle Aziende Sanitarie, di un protocollo integrato del percorso di adeguamento che si fonda sugli standards adottati dall’Osservatorio Nazionale sull’Identità di Genere (O.N.I.G.). I predetti standards muovono dalla premessa che il transgenderismo e la transessualità sono condizioni esistenziali per le quali le persone non si riconoscono nel proprio sesso biologico e vivono o desiderano vivere in conformità con la propria identità di genere, sottolineando che “La ricchezza di una cultura si fonda sulle differenze individuali e sul principio di non discriminazione. Il benessere della comunità non può prescindere dal diritto della persona di vivere in relazione con il proprio contesto secondo la propria identità, ne’ può prescindere dal bisogno di facilitare un’evoluzione culturale generalizzata e basata sulla conoscenza e il confronto. Le condizioni esistenziali, le modalità di vivere e di operare scelte individuali trovano il loro nucleo essenziale nel principio di autodeterminazione e nel rispetto dei diritti e della libertà altrui”. Sul presupposto, quindi, che “vivere coerentemente all’identità di genere cui si sente di appartenere coinvolge sia la realtà intrapsichica che quella interpersonale e sociale” le Linee Guida rilevano che “i disagi che possono emergere nel processo psicofisiologico di costruzione dell’identità richiedono percorsi terapeutici differenziati, ma basati su criteri di intervento condivisi che consentano omogeneità di trattamento nei diversi Servizi specialistici del territorio nazionale, garantendo il rispetto e il benessere del cittadino e un terreno comune di confronto e ricerca tra professionisti che operano nel campo”.
Fratture di Radio Distale nel bambino: trattamento delle fratture a “Legno Verde”.
Dr. Roberto Urso Medico Chirurgo, Specialista in Ortopedia e Traumatologia, Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia Ospedale Maggiore di Bologna INTRODUZIONE Le fratture di polso nei bambini rappresentano un evento frequente; il cambiamento dello stile di vita e il conseguente aumento delle varie tipologie di pratiche sportive che si è avuto dagli anni 80 fino ad oggi, quali il gioco del basket, della pallavolo, le arti marziali e numerose altre attività, hanno notevolmente incrementato queste lesioni dell’arto superiore. (1) Anche l’aumento del traffico veicolare degli ultimi anni ha, poi, accresciuto il rischio di traumi “ad alta energia” nella popolazione adulta e non. Sappiamo che l’osso dei bambini, rispetto a quello degli adulti, è dotato di maggior elasticità, ma è importante ricordare che le ossa lunghe contengono almeno una cartilagine di tipo metafisario, quella che chiamiamo “fisi”, destinata a determinare l’accrescimento in lunghezza delle ossa. Le lesioni della metafisi cartilaginea, quando presenti, rappresentano un elemento di pericolo per la futura crescita longitudinale dell’osso del bambino; così come lo possono essere le fratture definite “a legno verde”. Spesso tali lesioni non vengono riconosciute nell’ambito della loro gravità, altre volte non sono sottoposte ad un trattamento idoneo per una loro completa guarigione.(3) Può capitare, infatti, che una scarsa attenzione nel trattamento di alcuni di questi traumi, spesso definiti in modo semplicistico “minori”, porti il medico, nella cura del bambino, ad un’errata diagnosi o ad un errata terapia, tale da determinare ripercussioni future nella età adulta. Si vuole parlare di quelle fratture definite “a legno verde”, che rappresentano una rilevante quota nell’ambito dei traumi di polso in una età variabile dai 4-5 ai 13-14 anni, spesso misconosciute o trattate in maniera, come dicevamo, inadeguata. E’ cosa nota e sperimentata che le fratture del bambino abbiano un rimodellamento nel tempo che le fratture dell’adulto non hanno, soprattutto quelle para-articolari, ne consegue che alcune deviazioni minori residue verranno spontaneamente corrette durante il periodo della maturazione scheletrica.(3) Molto spesso accade, però, che il medico ortopedico, conoscendo questo enorme potenziale di veloce guarigione e di rimodellamento delle fratture nel bambino e, considerando l’intervento con riduzione chirurgica non sempre necessario, possa sottostimare la reale gravità della lesione stessa e persistere nei trattamenti prevalentemente incruenti, a volte senza eseguire alcuna manovra di riduzione, anche quando essa potrebbe essere necessaria ai fini di un risultato finale ottimale. Questo atteggiamento, pur essendo troppo spesso adottato, è sostanzialmente superato, in quanto le fratture a “legno verde” più complesse, a volte tendono a conservare ugualmente nel tempo l’angolazione patologica che non è stata corretta in sede di ambulatorio di Pronto Soccorso. I più recenti studi ed incontri congressuali hanno stabilito che siano da considerare delle vere “fratture” e che, quando si ha riscontro di una evidente alterazione degli angoli di inclinazione (22°) e altezza radiale (11°), vadano sempre ridotte, con le opportune manovre correttive e da mani esperte.(9) Se alla frattura è, poi, associato un distacco epifisario (completo o incompleto) diventa obbligatoria la riduzione, il più anatomica possibile; ricordando, poi, che il distacco epifisario nel bambino è sempre considerata una urgenza e come tale va trattata, a seconda dei casi, anche chirurgicamente. Questo atteggiamento assicura al piccolo paziente la miglior cura possibile e mette anche il medico al riparo da eventuali rischi e contestazioni sul suo operato: non dimentichiamo che, in questo periodo di medicina difensiva, le richieste di risarcimento da parte di genitori, sovente aggressivi e non soddisfatti dalle pratiche mediche di Pronto Soccorso, si fanno sempre più frequenti. OBIETTIVITA’ CLINICA Le fratture di polso, complete o a “legno verde”, sono sempre molto dolorose. Le fratture “a pane di burro” sono spesso asintomatiche, tant’è che molte fratture non giungono alla visione del Medico di Pronto Soccorso Ortopedico, arrivando a guarigione spontaneamente e, comunque, quasi sempre senza esiti invalidanti. Le fratture a “legno verde”con spostamento del radio distale in flessione o estensione provocano spesso una deformità, lieve o grave.(5) Frequentemente una delle corticali, superiore o inferiore, è piegata, ma indenne. L’altra presenta un segno più simile alla frattura dell’adulto. Il bambino mantiene un atteggiamento di protezione al polso. Quelli più piccoli spesso sono motivo di maggiore difficoltà nella gestione, in quanto, causa il trauma, la paura e il dolore, sono ritrosi nel farsi visitare e trattare. Nella gestione delle fratture del bambino la fretta deve essere eliminata, l’approccio con il piccolo paziente deve essere sicuro e gentile; tutto ciò per creare tranquillità al bambino stesso e ai genitori allarmati per l’accaduto. DIAGNOSI La diagnosi raramente è solo clinica, in quanto spesso la frattura non presenta segni di deformità, né di motilità preternaturale. L’indagine radiografica è sempre necessaria e deve essere correttamente eseguita nelle 2 proiezioni ortogonali, antero-posteriore e latero-laterale, con assetto neutro del polso, proiezioni necessarie per valutare l’integrità delle corticali e importanti ancor di più nel bambino, in quanto si deve considerare anche un possibile danno ai nuclei di accrescimento. Se necessario si possono, anche eseguire proiezioni oblique, che spesso permettono di interpretare deformità spesso non visibili nelle proiezioni standard.(7) TERAPIA La terapia è quasi sempre conservativa con riduzione manuale appropriata e apparecchio gessato, spesso brachio-metacarpale. Se interrotte, le fisiologiche curve in flessione-ulnarizzazione o estensione-ulnarizzazione dell’epifisi distale del radio vanno sempre ripristinate. L’approccio chirurgico è una evenienza rara, anche se nella mia esperienza clinica ho avuto occasione di vedere fratture definite a “legno verde” che, invece, nascondevano un distacco epifisario; questo, non trattato adeguatamente, per mal interpretazione del radiogramma, porta sempre a risultato insoddisfacente con relative conseguenze di danno di crescita. L’uso dell’anestetico nell’ambito della riduzione di fratture di questo tipo è sconsigliato. A volte, in circostanze estreme, si ricorre ad una “sedazione” con l’ausilio del collega anestesista. Come mia personale esperienza non ho mai fatto uso di anestetici locali, iniettati nel focolaio di frattura, in quanto fonte di ulteriore stress per il bambino e comunque causa determinante di aumento di edema peri-lesionale. In alcuni casi si può ricorrere all’aiuto dell’anestesista, applicando sedazione con maschera, per il trattamento di fratture molto scomposte, con deformità e con distacco epifisario associato.(2) L’anestesia generale,
Valutazione MultiDimensionale (VMD) ed indicatori di outcome nel paziente anziano fragile: considerazioni generali ed osservazioni personali
Dr. Giuliani Gian Carlo Medico, Specialista in Medicina Interna – Responsabile Reparto di Medicina Lungo Degenza Casa di Cura “Villa Iris” – Pianezza (To) “Il problema della gestione della qualità non è quello che le persone non sanno su questo argomento. Il problema è quello che pensano di sapere” – Crosby Philip B. Considerazioni Generali Da quando è stata definita la Valutazione MultiDimensionale (VMD) ha radicalmente modificato l’approccio geriatrico al Paziente, sia in ambito sanitario che in quello assistenziale. Ormai la Letteratura Scientifica, i vari Documenti (Linee Guida, Protocolli ecc.) la citano come elemento fondamentale, vero linguaggio comune e cultura condivisa di tutti gli Operatori Geriatrici. Per intenderci subito di cosa stiamo trattando cominciamo subito con una definizione, non senza aver prima ricordato come il termine “MultiDimensionale” sottenda anche quello di “MultiDisciplinare”, in quanto la realizzazione a più mani da parte delle varie professionalità che ruotano attorno al Paziente geriatrico (Medico, Infermiere, Psicologo, Oss, Fisioterapista ecc.) ne rappresenta una delle fondamentali caratteristiche. Già nel 1987 il National Institute of Health (Usa) definiva la valutazione multidimensionale come “… una valutazione nella quale i numerosi problemi della persona anziana vengono riconosciuti, descritti e spiegati e nella quale vengono inquadrate le risorse assistenziali e le potenzialità residue, definito il bisogno di servizi e messo a punto un piano coordinato di cura specifico ed orientato per problemi …”. In pratica la Valutazione MultiDimensionale del Paziente Anziano consiste nell’utilizzo di varie Scale di Valutazione Validate, ognuna delle quali studia una apposita funzione del Paziente, ricordando come allorquando si debba valutare un Anziano non ci si possa limitare agli aspetti fisici, psichici e funzionali, ma anche quelli economici, sociali e relazionali. Gli scopi e le caratteristiche della V.M.D. sono di arrivare ad una conoscenza dell’anziano sotto diversi punti di vista (o funzioni), nel determinare le sue necessità di tipo sanitario, assistenziale e sociale, nel consolidare un metodo di lavoro, nel misurare (soprattutto nel tempo) i risultati di un intervento, nell’offrire un linguaggio comune tra professionisti diversi, nell’individuare gruppi a rischio, nell’individuare il più appropriato luogo di cura e nel tradurre i bisogni assistenziali in organizzazione. Le aree principali di interesse della Valutazione MultiDimensionale sono soprattutto: la salute fisica, la salute psichico-affettiva, lo stato cognitivo, le capacità funzionali, i fattori sociali e quelli ambientali, nonché la valutazione del rischio per cadute, lesioni da pressione, malnutrizione, depressione, non dimissibilità per motivi medici ecc. A tal modo i risultati ottenuti (specie se numerici) possono essere utilizzati come veri e propri Indicatori di Outcome. Quali le Scale di Valutazione più utilizzate? Attualmente numerosissime sono le scale di valutazione: segnalo come nelle sole “Linee-Guida sull’utilizzazione della Valutazione Multidimensionale per l’anziano fragile nella rete dei servizi” (risalenti però all’anno 2001) siano riportate nella sezione bibliografica alcune centinaia tra scale validate ed articoli scientifici di valutazione delle stesse. Il buon senso ci indica, però, come l’ideale sia rappresentato dall’individuare quelle Scale che valutano le principali funzioni e che risultano più appropriate ai propri Pazienti. Attualmente, inoltre, è presente una Linea Guida (aggiornata il 2015) elaborata dalla Regione Toscana nell’ambito del SNLG che indica l’approccio al Paziente Anziano Fragile. Volendo fare un e breve elenco segnaliamo i seguenti dati: Valutazione delle funzioni cognitive Il deterioramento cognitivo rappresenta certamente uno dei principali sintomi che gli Anziani presentano allorquando ricorrono ai Servizi Sanitari od Assistenziali, e spesso l’unica motivazione che giustifica l’inserimento in una RSA. Tra le Scale più usate ricordiamo: Mini Mental State Examination (MMSE), Short Portable Mental State Questionnaire (SPMSQ), Severe Impairment Battery (SIB), Moda (Milan Overall Dementia Assessment), Batteria per il Deterioramento Mentale (BDM), GDS (Global deterioration scale) ecc. Valutazione dei disturbi comportamentali I disturbi comportamentali compaiono quasi inevitabilmente nel corso delle malattie degenerative cerebrali (demenze) e di alcune malattie organiche internistiche, generalmente nelle fasi avanzate di malattia, riguardando la sfera della personalità, l’affettività, l’ideazione e la percezione, le funzioni vegetative ed il comportamento. Tra le Scale più usate ricordiamo: UCLA Neuropsychiatric Inventory (NPI), Geriatric Depression Scale, Cornell Scale for Depression in Dementia, Ryden Aggression Scale (RAS), Scala clinica per la valutazione dell’insight (CIR), Delirium Rating Scale ecc. Valutazione sia degli aspetti cognitivi che di quelli comportamentali Si tratta di Scale cliniche di valutazione che si basano sia sugli aspetti cognitivi che su quelli comportamentali della demenza. Le più frequentemente utilizzate e disponibili in versione italiana sono: CDR (Clinical Dementia Rating Scale), ADAS-Cog (Alzheimer’s Disease Assessment Scale) ecc. Valutazione del rischio per lesioni da decubito Tali Scale risultano di particolare importanza in qualunque setting utilizzate per l’individuazione dei soggetti a rischio per lesioni, permettendo così l’avvio di provvedimenti preventivi e terapeutici. Tra le principali Scale ricordiamo: Scala Norton, Scala Norton Plus, Scala Braden, Scala Stotts, Scala Gosnee, Scala Waterlow, Scala Knoll ecc. La valutazione delle condizioni cliniche Si tratta di Scale di significato clinico in grado di valutare la quantità ed il peso della comorbilità, evenienza peculiare del soggetto anziano. Tra queste ricordiamo: C.I.R.S. (Cumulative Illness Rating Scale), Indice di Severità Clinica (Individual Disease Severità), Scale Apache (I, II, III e IV) ecc. La valutazione dello stato funzionale La valutazione dello stato funzionale indaga la capacità di compiere una serie di attività caratterizzate da un diverso grado di complessità e di conservare un ruolo sociale (Katz, 1989). Tra le principali scale di valutazione del livello di autonomia segnaliamo: Scala ADL (Index of Independence in Activities of Daily Living) o Scala di Katz, Scala IADL (Instrumental activites of daily living), Barthel Index, Scala F.I.M ecc. La valutazione del rischio di caduta Per la valutazione del rischio di cadute vale quanto segnalato relativamente alle scale di valutazione del rischio per lesioni. Tra le principali Scale di valutazione del rischio ricordiamo: Scala di Tinetti, Scala di Coonley, Scala Stratify, Scala Morse, Get up and go test ecc. Scale di valutazione del livello di socializzazione Si tratta di Scale che risultano in grado di quantificare le attività socializzanti svolte all’interno di strutture assistenziali dai singoli Ospiti. Segnaliamo, in particolare la Scala R.S. (Test di Kane). Scale di valutazione della
Sessualità femminile e oncologia
Dottor Walter Beolchi Medico Chirurgo Specialista In Sessuologia e Medicina Estetica, Lugano-Svizzera Il sesso e la sessualità sono aspetti importanti riconosciuti dall’OMS ed ormai comunemente accettati nella vita delle donne. La sessualità può essere intesa come la nostra esperienza e come ci definiamo in quanto esseri sessuali o sessuati. Questo nostro percorso inizia nell’infanzia e termina nella vecchiaia ed e influenzato dalle regole che ci sono imposte o trasmesse dalla nostra famiglia di origine e dalla società in generale, dall’educazione ricevuta da bambini da adolescenti e da adulti e dalle esperienze vissute nella vita. L’identità sessuale è una parte importante ed intrinseca della sessualità, per alcune donne il sesso ha come unica espressione e priorità la procreazione e la riproduzione in funzione dell’educazione religiosa ricevuta, ancora oggi in certe parti del mondo non si parla assolutamente di sesso nelle famiglie , dell’educazione sessuale ricevuta o no oppure della educazione do it yourself tramite giornalini pornografici o riviste porno anche se oggi tutti questi canali di informazioni sono antiquati pensando alla pornografia su internet e la relativa facilità di accesso, dell’educazione culturale e da fattori etnici senpre più importanti oggi in ottica delle società sempre più multietniche. Per altre donne la sessualità ha anche una finalità godereccia e ludica questo soprattutto dopo l’introduzione degli anticoncezionali moderni. La funzione sessuale o il funzionamento sessuale è tutto quello che noi facciamo in quanto essere sessuali, si può definire in vari modi come vita intima attività sessuale making love…L’importanza delle funzioni sessuali varia enormemente in funzione dell’età e della/e relazione: all’inizio di una storia o di un rapporto di coppia il sesso è molto importante, con il passare degli anni anche se una buona intesa sessuale è sempre desiderata ed auspicata subentrano altri fattori che mettono il sesso da parte come la complicità l’intimità oggi molto persa a favore dell’estimità la condivisione di momenti di qualità un rapporto molto più affettuoso e sentimentale più intellettuale con meno sesso..Molte coppie entrano in crisi proprio per una aspettativa diversa e sbilanciata dei partners rispetto al sesso, la menopausa con tutti i cambiamenti ormonali ha grosse ripercussioni sulle funzioni sessuali della donna con apparizione di deficit di lubrificazione secchezza vaginale rapporti dolorosi calo del desiderio associato spesso a sindromi depressive . Le malattie acute o croniche pongono alle coppia una sfida e in alcuni casi si preferisce ignorare la sessualità come una cosa di serie B dando assolutamente la precedenza al risolvimento del problema fisico per timore di provocare paura e dolore al partner. Se la sessualità è una espressione di noi stessi come esseri umani il tumore e le sue terapie non possono eliminare l’esperienza di un essere umano inteso come persona sessuale. Le terapie oncologiche possono avere un risultato importante e profondo a livello della qualità di vita in tutte le sue componenti fisica psicologica sociale e sessuale. La localizzazione del tumore può avere delle conseguenze pesanti si una donna come essere sessuale i tumori della zona ginecologica possono interessare gli organi di riproduzione e nello stesso tempo sessuali il tumore al seno ha enormi significati estetici cosmetici affettivi erotici nonché molto simbolici questa neoplasia può anche produrre gravi alterazioni dell’immagine corporea e della propria immagine con conseguente calo vertiginoso dell’autostima e scompensi depressivi o ansiosi-depressivi reattivi. Gli altri tumori sembrano avere un’azione minore sulle fasi della sessualità ma se consideriamo che la donna è anche cuore ed anima non solo corpo ogni neoplasia può produrre importanti cambiamenti sulla percezione di se stessa sulla sua sessualità sui suoi sentimenti e sulla relazione con il proprio partner. Anche se l’organo colpito dal tumore non ha un legame diretto maggiore con la sessualità la donna deve confrontarsi con diverse situazioni fonti di problemi produttrici di ansia e assolutamente destabilizzanti. Pensiamo al tempo che intercorre tra la diagnosi e l’inizio della/e terapie : visite mediche ripetute in breve tempo esami medico diagnostici e di stadiazione della malattia ripetuti e periodici difficoltà di spostamento se si deve recare da uno specialista oncologo o in un istituto oncologico magari non nella zona del proprio domicilio costi economici paura di non farcela e di morire ansia angoscia tristezza paura rabbia con logico calo della sessualità e importanti ripercussioni sulla qualità del rapporto di coppia. Una sessualità alterata è molto comune tra uomini e donne che intraprendono terapie oncologiche ed è molto più presente tra i sopravissuti. Rispetto agli uomini la stragrande maggioranza delle donne trattate per un tumore non riceve da parte degli operatori sanitari informazioni prima delle terapie su come poter conservare o poter riappropriarsi di una funzione sessuale adeguata dopo le cure. Per esempio la terapia con inibitori dell’aromatasi nel tumore del seno può causare grave atrofia vulvovaginale con apparizione logica di dispareunia quindi rapporti estremamente dolorosi che di conseguenza vengono assolutamente evitati. L’opportunità sessuale è anche degna di considerazione: donne e ragazze con anamnesi e terapie di tumore non avranno la stessa opportunità di intraprendere delle nuove relazioni. Una mastectomia una stenosi vaginale e una colostomia non aiutano sicuramente una paziente ad avere un’approccio positivo e disinvolto verso la possibilità di una nuova frequentazione. La grande maggioranza delle donne e giovani ragazze che sono colpite da tumori ginecologici ed al seno sono sessualmente attive nell’anno precedente alla diagnosi comprese la maggioranza delle donne in menopausa e dai 60 agli 80 anni con un partner. Le ragazze giovani hanno spesso fantasie sessuali si masturbano con o senza sex toys e sviluppano un’identità di genere sessuale anche se non sono state sessualmente attive con i partners. Le donne sopravissute al tumore ed alle terapie sviluppano una menopausa precoce secondaria alla chirurgia ed alla radioterapia o in forma secondaria dopo trattamenti con cambiamenti ormonali. La donna che ha avuto o è stata trattata per una neoplasia sviluppa sovente uno scompenso ansioso depressivo secondario alla diagnosi ed allo svolgimento della chemioterapia e radioterapia questa depressione ê tanto più grave quanto la paziente vive sola ha difficoltà economiche o in caso di relazione precedente alla diagnosi già complicata e fonte di problematiche
Con il paziente critico, massima prudenza e diligenza vanno sempre dimostrate
Avv. Angelo Russo Avvocato Cassazionista, Diritto Civile, Diritto Amministrativo, Diritto Sanitario, Catania La questione dell’osservanza della normativa in materia di dotazione delle strutture di emergenza da parte di un ospedale è stata interessata, recentemente, da una pronuncia della Corte di Cassazione (sentenza n. 21090 della Terza Sezione Civile, depositata il 19 ottobre 2015) con la quale si è confermato il principio dell’obbligo per l’ospedale di adottare condotte adeguate alle condizioni (seppur disperate) del paziente, finalizzate a scongiurare l’exitus, in rapporto alla limitata disponibilità di mezzi o risorse, seppur conformi alle dotazioni o alle istruzioni previste dalla normativa di settore. Il fatto riguardava il decesso di un paziente ricoverato a seguito di un gravissimo infortunio sul lavoro. Il Tribunale, in primo grado, e la Corte d’Appello (con parziale riforma) avevano condannato la ASL al risarcimento dei danni. La fase istruttoria del processo aveva accertato che vi erano stati tempi eccessivi e ritardi non giustificabili nella fase temporale tra l’ingresso alla struttura di pronto soccorso e l’intervento chirurgico, ritardi conseguenti al disposto trasferimento del paziente in altra divisione ed alla non celere comunicazione di fondamentali dati degli esami di laboratorio. Si accertava, inoltre, che le (seppur disperate) condizioni iniziali erano state aggravate dalle modalità di manipolazione del paziente durante l’esecuzione degli esami radiografici, precisandosi che la morte “avrebbe potuto essere scongiurata o ritardata…se il paziente fosse stato immediatamente sottoposto ad esami dì laboratorio e strumentali negli stessi locali del PS, se l’ospedale avesse avuto in dotazione le necessarie sacche del sangue omologo, se egli non avesse dovuto sopportare i necessari sconvolgimenti connessi al passaggio in due diverse divisioni del nosocomio e se l’intervento fosse stato iniziato il più presto possibile rispetto al suo arrivo in ospedale“. Irrilevante, peraltro, era ritenuta “l’osservanza delle previsioni normative in materia di gestione dell’emergenza”, e ciò in quanto era “onere della struttura assicurare all’utenza condizioni di massima sicurezza“. La Corte di legittimità, premessa la responsabilità di carattere extracontrattuale insita nel “contratto di spedalità”, sottolinea la necessità di rispettare anche le regole comuni di diligenza e prudenza, in ipotesi anche “ulteriori e diverse rispetto a quelle sull’organizzazione minima o sui requisiti di sicurezza: e senza che tanto possa comportare un’ingerenza del giudice ordinario nelle scelte organizzative o di struttura” (Cassazione 20 gennaio 2010 n. 907); “non basta osservare le norme espressamente previste, dinanzi a regole generali e sussidiarie di obbligo di diligenza immanenti nell’ordinamento e soprattutto in ambito contrattuale; e, pertanto, non basta che una struttura ospedaliera – pubblica o meno – rispetti la dotazione o le istruzioni, anche manifestamente insufficienti rispetto alle emergenze maggiori, previste dalla normativa vigente per andare esente da responsabilità in caso di queste ultime”. La Corte di Cassazione, quindi, dalla natura contrattuale della responsabilità fa discendere l’obbligo di erogare la prestazione richiesta con la massima diligenza e prudenza, con la decisiva considerazione che un ospedale, oltre ad osservare le normative di ogni rango in tema di dotazione e struttura delle organizzazioni di emergenza, deve osservare “condotte adeguate alle condizioni disperate del paziente ed in rapporto alle precarie o limitate disponibilità di mezzi o risorse, benché conformi alle dotazioni o alle istruzioni previste dalla normativa vigente, adottando di volta in volta le determinazioni più idonee a scongiurare l’impossibilità del salvataggio del leso”. La Corte, peraltro, precisa che il ritardo nell’invio dei dati degli esami di laboratorio e nell’inizio dell’intervento chirurgico, così come pure l’erronea manipolazione del bacino del paziente, l’inadeguata scorta di sangue, sono elementi certi per radicare la responsabilità contrattuale della struttura, atteso che: “non era compito dei danneggiati provare che l’esito letale sarebbe stato comunque inevitabile, nonostante i ritardi; ma tanto incombeva appunto sulla danneggiante, una volta provata la condotta colposa suddetta, astrattamente idonea a comportare la morte in una situazione di partenza assai grave…in dipendenza di tanto, è la danneggiante onerata della prova di avere erogato tutte le prestazioni idonee in relazione alla fattispecie: ricadendo, in mancanza, su di essa debitrice le conseguenze dell’assenza o dell’incompletezza della prova stessa”. In conclusione, la decisione in commento conferma e ribadisce che la carente o limitata disponibilità di mezzi e risorse (questione sempre attualissima e, quindi, ormai fisiologica in ambito sanitario) rende, ancor più incisivo, l’obbligo di prestare la massima diligenza e prudenza quasi come forma di supplenza ad una struttura spesso dotata del minimo indispensabile.
Stampanti 3D in sala operatoria. Tecniche di realizzazione ed installazione di protesi ortopediche custom made che migliorano la qualità della vita del paziente oncologico.
Giuseppe Navanteri Ingegnere Medico specializzato in gestione ed elaborazione di progetti, piani e programmi di investimento finalizzati alla edilizia e tecnologia sanitaria Alessia Tonnetti Ingegnere clinico e biomedico con PhD,esperta nella progettazione degli ambienti ospedalieri con particolare attenzione ai requisiti di sicurezza contro le radiazioni ionizzanti e non ionizzanti. La stampante 3D entra in sala operatoriaed in particolare nella sala operatoria degli Istituti Fisioterapici Ospitalieri di Roma. L’Ortopedia Oncologica è una branca dell’ortopedia specializzata nella diagnosi e cura dei tumori muscolo scheletrici, molto diffusi soprattutto nei pazienti più giovani.Il trattamento di questi tumori inizia con l’intervento chirurgico finalizzato all’asportazione del tumore con margini ampi. Ciò implica spesso il sacrificio dei tendini, muscoli e legamenti con conseguenza diretta sulla stabilità e sulla funzione del segmento in questione. La successiva ricostruzione diviene quindi fondamentale. Per garantire una buona qualità della vita al paziente di normasi impiantano protesi sostitutive della parte asportata che, diversamente dalla ortopedia tradizionale, hanno una difficoltà in più: sono sempre differenti in forma e dimensione in quanto a sostituzione di una “forma tumorale” che chiaramente non è standard. Presso gli Istituti Fisioterapici Ospitalieri di Roma, e precisamente presso la UOC Ortopedia Oncologica dell’Istituto Nazionale Tumori Regina Elena, diretto dal Prof. Roberto Biagini, è iniziata l’attività di realizzazione e installazione di protesi custom made. L’approccio alla ricostruzione custom made della protesi Il tumore dell’osso è un tumore raro ma spesso estremamente aggressivo, sia localmente sia a distanza, a causa della sua rapida diffusione ematica. La sua cura richiede un approccio multidisciplinare con il coinvolgimento di diverse figure di specialisti che operano presso i centri di eccellenza oncologici come il reparto di Ortopedica Oncologica dell’Istituto Regina Elena in Roma che si occupa di ricerca, diagnosi e cura delle malattie tumorali, primitive e secondarie, dell’apparato muscolo-scheletrico sia del paziente adulto sia del bambino. Presso l’istituto sono disponibili le più moderne tecniche chirurgiche sia per l’intervento di asportazione del tumore sia per la conseguente ricostruzione: tra queste, grazie all’applicazione di tecnologie innovative, è oggi possibile la produzione di protesi “su misura”, cioè costruite direttamente sulla specifica anatomia del paziente e sulla previsione di quella che sarà l’anatomia ossea stessa dopo l’asportazione del tumore. Uno dei principali problemi nelle ricostruzioni complesse è adattare dei sistemi di ricostruzione standard all’anatomia del singolo caso. Questo fa si che molto spesso i risultati non siano all’altezza delle aspettative. Lo sviluppo delle tecniche di stampa 3D permette di ovviare a questo problema consentendo di stampare delle protesi in titanio, custom-made e quindi adattate al singolo paziente, teoricamente per tutti i segmenti corporei. La tecnica Il processo di realizzazione delle protesi ha inizio da un’immagine CT (Tomografia Assiale Computerizzata) del sito tumorale, dalla quale si ottiene una visualizzazione tomografica del sito anatomico. Grazie a particolari software di elaborazione delle immagini, è possibile isolare digitalmente il tumore osseo dai tessuti circostanti quali muscoli, pelle o grasso, ed ottenere delle immagini tridimensionali segmentate del volume tumorale che verrà reciso e sostituito con la protesi. Nel definire i margini di resezione viene considerato che, nel periodo di realizzazione della protesi, si potrebbe incorrere in un’espansione del tumore, per questo motivo i margini vengono sempre sovrastimati. Prima della stampa viene effettuata una simulazione virtuale dell’asportazione del tumore e del fissaggio della protesi nel sito tumorale.A partire dalle immagini segmentate vengono quindi realizzate le protesi in titanio, grazie alla progressiva sovrapposizione di strati stampati che vengono fusi tra di loro. È quindi possibile realizzare materiali a porosità controllata combinati con parti solide che forniscono alla protesi un’ottima capacità di osteointegrazione nelle fasi successive all’intervento. L’installazione della protesi in seguito alla resezione La tecnica di fissaggio della protesi deve essere studiata di volta in volta su ogni paziente. La difficoltà della tecnica sta nel riuscire a riprodurre perfettamente i margini progettati sulla CT preoperatoria e sulla base dei quali è progettata la protesi. A tal fine vengono utilizzate delle guide di taglio che, adattandosi perfettamente alla specifica anatomia del paziente, permettono di eseguire un taglio univoco. La protesi, una volta adagiata, viene fissata in maniera diversa, con viti, dadi, e fittoni di vario genere, all’osso del paziente che dovrebbe progressivamente aderire ad essa secondo un principio già sfruttato nelle protesi tradizionali che si usano comunemente nell’ortopedia tradizionale. Ciò consenteimportanti vantaggi per il paziente tra cui un migliore ripristino dell’anatomia, non essendo più necessario adattare degli innesti ossei da donatore, una migliore ripresa funzionale e una maggiore resistenza al carico dovuta alla migliore distribuzione delle forze garantita dall’adattabilità dell’impianto. I casi fino ad ora trattati agli IFO – Istituto Nazionale Tumori Regina Elena di Roma L’Ortopedia Oncologica IRE ha finora eseguito tre casi di ricostruzione con protesi in titanio custom-made – Una ricostruzione di emibacino, dopo resezione di un voluminoso condrosarcoma che inglobava la metà prossimale del femore omolaterale e la porzione anteriore delle pelvi in una donna di 58 anni; – Una ricostruzione di scapola, dopo resezione di un voluminoso condrosarcoma che comprendeva la porzione articolare, in una ragazza di 35 anni; – Una ricostruzione del tarso del piede di un ragazzo di 13 anni, necessaria per ristabilire la continuità ossea dopo asportazione di una sarcoma di alto grado. Altrettanti casi sono attualmente in progettazione e si prevede che nei prossimi anni questa tecnica verrà sempre più in aiuto del medico e del paziente. I vantaggi delle stampanti 3D nel contesto biomedicale, sono dati dalla libertà di produrre prodotti realizzati su misura del paziente. Oltre alle protesi “personalizzate”, la stampa in Titanio 3D consente la realizzazione di strumenti dedicati alla sala operatoria per la risoluzione di casi più particolari e complessi. Sono state realizzate delle particolari frese tubulari che sono state utilizzate per la rimozione di un tumore nel ginocchio di una ragazza di 28 anni. Tale tecnologia, anche in funzione dei costi, è dedicata per ora solo aicasi più particolari come ad esempio la ricostruzione di segmenti complessi quali il bacino o la scapola, ovvero in quei casi in cui non sono disponibili le protesi modulari che normalmente si utilizzano in ortopedia oncologica,
La sessualità: risorsa e criticità nei contesti riabilitativi psichiatrici. Dati di una ricerca in strutture riabilitative residenziali siciliane
Dott. Giuseppe Seminara Medico Psichiatra, Psicoterapeuta; Responsabile Sanitario C.T.A. Helios di Gravina di Catania; Docente a contratto nel C.d.L. in Tecnica della Riabilitazione Psichiatrica, Unict; Membro già SIPSS e SIRP Sessualità e patologia mentale rappresentano, nel loro intersecarsi, un’area in cui scienza e pregiudizio, valori etici e sociali, aspettative individuali e collettive, entrano in una situazione di conflitto apparentemente inconciliabile e, comunque, di difficile risoluzione (Rosso, 1996). Tutto ciò sollecita, fra l’altro, un sottobosco di luoghi comuni e di pregiudizi, rendendo difficile il coinvolgimento aperto ed efficace anche di quelle figure professionali che, in virtù delle loro specifiche competenze, dovrebbero mostrare meno resistenze. Trattare di quanto si riferisca all’amore, ai sentimenti, alla sessualità, rende sempre necessaria una complessa sintesi fra elementi che attingono alla sfera della spiritualità e della metafisica, a quella della concretezza materica e delle istanze più propriamente biologiche, fino a quelli che più di altri rendono complicato il tema, vale a dire quelle istanze che rappresentano una sorta di territorio mediano fra i primi e che invisibilmente e fortemente legano le altre e due aree: le emozioni, la passione, la forza vivificante che agisce all’interno delle relazioni sentimentali e delle relazioni sessuali. Potrebbe risultare estremamente interessante, all’interno di una condizione di equilibrio delicato e complesso qual è quella della disabilità psichica, aprire uno spazio di riflessione su questa tematica. La psicopatologia sembra, talvolta, sovvertire le più rassicuranti immagini che culturalmente hanno nutrito la nostra rappresentazione, iconografica e mentale, della sessualità, una rappresentazione quasi incontaminata ed eterea. La quasi diafana bellezza dell’arte in genere e dell’arte classica in particolare. Diventa, però, necessario accettare il fatto che altri elementi possono concorrere a dare una quadro diverso del tema, aspetti più primordiali e forti dei sentimenti amorosi e della passione; sono questi che possono venir fuori, allorché i filtri sociali, i parametri morali, vengono indeboliti da una particolare condizione patologica. E il loro venir fuori non sempre rappresenta un’aberrazione verso la natura, ma solo un’aberrazione verso quei modelli che la cultura, l’antropologia, i percorsi educativi hanno nel tempo costruito. Ecco perché il confronto con le problematiche della sessualità in ambito psicopatologico può indurre resistenze, può mettere in crisi la nostra personale misura della moralità e dell’immoralità. È più facile, allora, ritirarsi nei più tranquilli terreni del dissenso e del “comune senso del pudore”… senza considerare il non comune senso dello “abnorme psichico”, materia stessa della Psicopatologia (Jaspers, 1964). Superare questi limiti, per essere all’ascolto del nostro utente e per essergli di aiuto, è il difficile compito che ci attende. La sessualità in psichiatria si propone, perciò, come ambito di studio di grande interesse e ad alta complessità. Ancora più interessante questa tematica nell’ambito della residenzialità psichiatrica, specie dal momento che l’inserimento di nuovi utenti, giovani con rinnovate prospettive di reinserimento sociale, con bisogni nuovi e diversificati, impone un cambiamento dell’approccio degli operatori e una crescente flessibilità nelle strategie di trattamento. Soprattutto questo rinnovamento dell’utenza ha determinato, già da qualche tempo, la focalizzazione del nostro interesse verso le tematiche della “sessualità”, anche nel suo aspetto dinamico-relazionale, terreno delicato e poco esplorato. Il contesto comunitario residenziale influenza i “confini” tra normalità e psicopatologia della sessualità e l’operatore può inconsapevolmente essere uno degli elementi strategici di questa influenza o della sua attenuazione. Perciò sono necessarie strategie per mezzo delle quali il sapere induca il saper fare, ma in particolare alla luce del saper essere. All’apprendimento di tipo cognitivo, utile a saper fare, deve unirsi un apprendimento di tipo anche emotivo, che coinvolga la sfera affettiva e che ci permetta di saper essere, mettendo in discussione i nostri personali punti di vista, adeguandoli alla natura del compito ed ai valori che esso propone. L’operatore di una CTA non può non prendere atto di come la sfera della sessualità possa offrire in ambito psicopatologico degli aspetti fenomenologici e clinici di assoluta peculiarità. Pertanto, non possono essere i pregiudizi e i luoghi comuni, né possono bastare i punti di vista personali, mai offerti al confronto con gli altri, a indicarci le più adeguate modalità di intervento. Ecco allora che sullo sfondo di tali “confusioni”, dubbi o certezze operative, si è pensato di partire proprio dagli operatori per una ricerca che permettesse di focalizzare i nodi chiave di questa tematica, prevedendo un futuro approfondimento di quanto emergerà ed eventualmente allargando successivamente il campo d’indagine. Alcuni dati della ricerca Per questo progetto, si è appositamente allestito un questionario, autosomministrato e anonimo, abbastanza snello e semplice nella sua struttura, lasciando all’operatore la più ampia libertà di partecipare o meno alla ricerca. Il questionario, composto da 23 item, dopo una prima parte relativa al campione, indagava le nozioni generali possedute in merito alla correlazione fra malattia mentale e sviluppo o influenza della sessualità. Scopo principale della ricerca è stato quello di individuare un profilo del bisogno formativo e, su questa premessa, costruire progetti futuri. A tal fine gli item conclusivi sono stati lasciati a risposte “aperte”, giusto per consentire una partecipazione attiva e motivata degli operatori, nonché un’apertura verso i bisogni da loro eventualmente espressi. Inizialmente rivolta ad un campione “potenziale” di 455 operatori (224 maschi e 231 donne) appartenenti a 16 Comunità Terapeutiche siciliane, la partecipazione alla ricerca è stata lasciata alla libera scelta degli operatori; ragion per cui il campione “reale” ha fatto registrare una sensibile contrazione quantitativa. Hanno partecipato all’indagine 295 operatori, sebbene le modalità esecutive garantissero pienamente l’anonimato dei partecipanti. Gli Ausiliari, consistente categoria professionale, hanno partecipato in percentuale significativamente ridotta rispetto alle altre due categorie; probabilmente questo testimonia un sentimento di esclusione rispetto alle esigenze di formazione e di aggiornamento professionale in un ambito, quello più tecnico e scientifico, che apparentemente (e inadeguatamente) sembra poter esonerare gli ausiliari dal coinvolgimento. In realtà, la formazione del personale in Comunità deve essere un processo che coinvolge tutte le figure professionali, giusto per la natura stessa della struttura “comunitaria” e dal momento che il clima relazionale fra categorie di operatori e fra operatori e utenti impegna tutti ed espone tutti alle stesse difficoltà e alle stesse responsabilità.
La responsabilità del medico e dell’infermiere nella mancata vigilanza di apparecchiature sanitarie di monitoraggio
Avv. Angelo Russo Avvocato Cassazionista, Diritto Civile, Diritto Amministrativo, Diritto Sanitario, Catania Con una recente sentenza (IV sezione, 21 gennaio 2016 n. 2541) la Corte di Cassazione ha fissato rilevanti principi di diritto in materia di rapporti tra medici e infermieri con importanti riflessi sia in ordine al profilo della subordinazione gerarchica che al profilo dell’esercizio professionale. La vicenda processuale riguardava un paziente, ricoverato presso l’unità coronarica, al quale veniva applicato un apparecchio telemetrico i cui allarmi erano stati, tuttavia, sospesi. In assenza di allarme sonoro, insorgeva una fibrillazione ventricolare, regolarmente segnalata dal monitor centrale, privo di vigilanza in quanto i due infermieri e il medico in servizio erano impegnati in altre, pur indispensabili, attività e, pertanto, impossibilitati a visionare il monitor. Il mancato l’intervento terapeutico a sostegno della crisi aveva determinato la morte del paziente. Al Direttore della divisione di cardiologia e unità di terapia intensiva dell’ospedale veniva contestata l’accusa di omicidio colposo: a) Per non avere verificato “al momento del trasloco dell’U.T.I.C. presso la nuova struttura nel febbraio 2006, che il mantenimento della precedente turnazione di tre infermieri professionali complessivi, non adeguato alla nuova logistica del reparto (dove uno dei tre infermieri si sarebbe trovato in locali diversi dell’U.T.I.C. e materialmente impossibilitato al controllo dell’apparecchiatura di monitoraggio) comportava la formale scomparsa della funzione di controllo dal piano di lavoro, nonché il sostanziale impedimento della stessa nelle occasioni in cui gli infermieri professionali presenti in U.T.I.C. fossero stati completamente assorbiti dalle incombenze ordinarie e straordinarie del reparto”. b) Per “aver omesso di vigilare, in occasione della contemporanea installazione del nuovo impianto di monitoraggio Philips, sulla esaustività della formazione del personale addetto al reparto in merito alle modalità di utilizzo delle apparecchiature telemetriche in dotazione all’unità di terapia subintensiva, nonché sul corretto e sufficiente livello di apprendimento raggiunto da ciascuno con particolare riferimento ai comandi di sospensione/riattivazione degli allarmi sonori e alla loro visualizzazione in video”. In primo grado il Tribunale assolveva il Direttore per il punto sub a) per “non avere commesso il fatto” e per il punto sub b) perché il “fatto non sussiste”. I Giudici, in particolare, sottolineavano che le due infermiere in servizio occupate ad assistere altri pazienti non erano “in grado di permanere nella guardiola davanti al monitor della postazione centrale, ove sono consumabili le tracce delle telemetrie” e che solo l’allarme sonoro (disattivato) avrebbe consentito il loro intervento. Il Tribunale, inoltre, rilevava, quanto alla “omessa valutazione dell’inadeguatezza del nuovo piano infermieristico, in occasione del trasferimento dalla vecchia Utic al nuovo reparto Utic”, che il primario aveva segnalato alla dirigenza amministrativa la carenza di personale infermieristico. In relazione, invece, alla “omessa vigilanza sulla formazione del personale infermieristico” il Tribunale affermava che “la responsabilità della formazione e della informazione del personale infermieristico è un compito che esula dalle prerogative dirigenziali del Direttore o Primario di reparto per essere affidato alla autonomia organizzativa del personale infermieristico”, precisando che “si può concludere che, così come non rientrava tra i compiti del primario organizzare i corsi per la formazione del personale infermieristico sul nuovo sistema di monitoraggio del reparto, così neppure poteva pretendersi dal predetto una puntuale verifica preliminare della piena conoscenza del sistema da parte dei singoli operatori”, dovendosi limitare la responsabilità del primario “ai compiti di vigilanza e controllo generali, dovendo fare affidamento all’autonomia professionale e organizzativa del personale infermieristico per quanto attiene all’aggiornamento professionale”. La Corte di appello riformava la sentenza e condannava il medico per l’imputazione sub lettera b), assolvendolo sulla prima, contestandogli il mancato intervento atteso che, pur conoscendo le difficoltà che il nuovo (e ancora non collaudato) sistema telemetrico aveva comportato, non si era assicurato della “esaustiva capacità degli infermieri di utilizzare correttamente le apparecchiature”, con conseguente condanna a sei mesi di reclusione. Investita del ricorso da parte del medico, la Suprema Corte non condivideva le motivazioni di condanna del primario da parte della Corte di appello che “ha ricostruito gli obblighi di garanzia riferibili alla figura del direttore di reparto ospedaliere (cd. primario) nei confronti del personale infermieristico secondo una prospettiva che si è sviluppata sulla falsa riga di quanto stabilito per gli obblighi di formazione gravanti sul datore di lavoro” le cui finalità, secondo i Giudici di legittimità, sono diverse. Sempre secondo la Cassazione, i Giudici di appello non avrebbero “tenuto conto delle specifiche normative in materia, che invece erano state analiticamente esaminate dal giudice di primo grado al fine di addivenire alla conclusione che non rientrava tra i compiti del primario organizzare i corsi per la formazione del personale infermieristico sul nuovo sistema di monitoraggio del reparto e neppure verificare la piena conoscenza del sistema da parte dei singoli operatori”, sottolineando che già in altre pronunce si era individuata, in capo all’infermiere, una specifica posizione di garanzia nei confronti del paziente, autonoma rispetto a quella del medico e che, lo stato della normativa, non riduceva l’infermiere a mero “ausiliario del medico” elevandolo a “professionista sanitario”. La sentenza, come detto, evidenzia principi interessanti nel rapporto tra la professione medica e quella infermieristica. Il primo è relativo ai rapporti gerarchici tra le due professioni, profilo in relazione al quale la Corte di Cassazione – in merito alla “omessa valutazione della inadeguatezza” del piano di lavoro infermieristico nel nuovo reparto e nella nuova logistica dell’unità coronarica – non riconosce le responsabilità in capo al titolare della struttura complessa ricollegandole, invece, alla direzione generale (quanto meno con riferimento all’inadeguatezza della dotazione organica di personale). Sul punto della “omessa vigilanza sulla formazione del personale infermieristico” il principio di diritto fissato dalla Suprema Corte è di solare evidenza: la responsabilità della formazione del personale infermieristico è riconosciuta dall’ordinamento in capo al personale infermieristico stesso e esula, pertanto, dalle “prerogative dirigenziali del direttore o primario del reparto”. Analoghe considerazioni valgono per il controllo della “mancata verifica preliminare della piena conoscenza del nuovo sistema da parte dei singoli operatori”. Il primario (rectius, direttore) – argomenta la Suprema Corte – deve fare “pieno affidamento all’autonomia professionale e organizzativa del personale infermieristico”. Sotto il profilo delle competenze professionali, non