Giornata mondiale del diabete 2016
Il 6,2 per cento delle persone in Italia ha il diabete, si tratta di circa 4 milioni di italiani. Tra gli obiettivi della campagna di sensibilizzazione in programma dal 7 al 13 novembre, screening e prevenzione. Dott. Salvo Falcone, Giornalista e media consultant, Direttore Responsabile Medic@live Magazine
La contaminazione da Bisfenolo A (BPA) e l’uso del biotappo
Dott. Cristian Fioriglio, Biologo, Tecnologo alimentare, Polizia di Stato, Catania Scopo della ricerca È stato dimostrato che la contaminazione da Bisfenolo A (BPA), un componente potenzialmente pericoloso presente nelle plastiche alimentari, dipende maggiormente dalla temperatura del cibo che dal grado di usura del contenitore. Questa l’interessante conclusione cui è giunto un team di ricercatori della University of Cincinnati (USA), impegnato a misurare le quantità di Bisfenolo A presente nei policarbonati. Il prof. Scott Belcher e il suo gruppo di ricerca hanno scoperto che l’esposizione di bottiglie di plastica, vecchie e nuove, con della semplice acqua bollente aumenta di circa 55 volte il rilascio di Bisfenolo A, un composto organico in grado di imitare il comportamento di alcuni estrogeni (i principali ormoni sessuali femminili). «Studi precedenti avevano dimostrato come, messe a dura prova con temperature molto alte e incisioni sulla loro superficie, le bottiglie di plastica rilasciassero grandi quantitativi di BPA. Partendo da queste esperienze, abbiamo provato a misurare l’emissione di Bisfenolo A che potrebbe verificarsi con un utilizzo normale di questi materiali, cercando di capire quali potessero essere le principali cause responsabili del rilascio di BPA» ha dichiarato il prof. Belcher, che ha guidato la ricerca. Prima di compiere i loro esperimenti in laboratorio, i ricercatori hanno cercato di capire per quali scopi vengano normalmente utilizzate le bottiglie di plastica e per quanto tempo, prima di essere definitivamente buttate o riciclate. È così emerso un dato sorprendente: anche a distanza di sei/sette anni dalla loro produzione, le bottiglie di plastica rilasciano lo stesso ammontare di BPA rispetto ai contenitori appena prodotti. La principale causa che comporta la contaminazione da BPA non è però data dall’età delle bottiglie, ma dalla temperatura del liquido riversato al loro interno. Maggiore è il calore sviluppato, maggiori sono i quantitativi di BPA rilasciati dai policarbonati che costituiscono la bottiglia. Per giungere a questo risultato, i ricercatori hanno analizzato per sette giorni consecutivi alcune comunissime bottigliette di plastica per l’acqua, vecchie e nuove, simulandone un normale utilizzo. Tutte le bottiglie hanno rilasciato gli stessi quantitativi di BPA, senza alcuna sostanziale differenza. I livelli di Bisfenolo A sono sensibilmente aumentati quando le bottiglie sono state sottoposte a temperature molto alte. In questo caso, i BPA hanno contaminato l’acqua a velocità sempre più alte, da 15 a 55 volte rispetto alle condizioni standard misurate precedentemente. Da 0,2-0,8 nanogrammi per ora, si è passati a 8-32 nanogrammi ogni sessanta minuti. Il Bisfenolo A, largamente presente nelle bottiglie riciclabili, nel rivestimento delle lattine in alluminio e nei tubi dell’acqua, si comporta nell’organismo come un estrogeno, inducendo reazioni spesso inaspettate nel sistema endocrino. Il composto è infatti in grado di imitare gli ormoni naturali, secreti dalle ghiandole endocrine e utilizzati da molti organismi come regolatori di numerose attività fisiologiche. La letteratura scientifica contempla da tempo effetti anche gravi causati dai BPA sullo sviluppo cerebrale di numerose specie animali. Effetti diretti sull’uomo non sono, invece, mai stati dimostrati. Le bottiglie di plastica per l’acqua non vanno mai esposte a temperature eccessivamente alte o all’azione diretta dei raggi solari. Quando è necessario acquistare nuovi contenitori in plastica per gli alimenti è buona norma leggere attentamente le etichette, prestando particolare attenzione alle temperature massime sopportate dal materiale plastico. Piccoli accorgimenti, forse banali, ma molto utili per la nostra salute. Secondo un recente studio condotto da alcuni ricercatori del Dipartimento di Ecotossicologia Acquatica dell’università di Francoforte, l’acqua minerale in bottiglie di plastica contiene xenostrogeni, sostanze di sintesi che imitano l’azione degli estrogeni. Responsabili della contaminazione sarebbero le sostanze chimiche con cui sono fabbricati i contenitori di plastica. I risultati della ricerca sono stati pubblicati il 10 marzo scorso sulla rivista Environmental Science and Pollution Research. Gli scienziati Martin Wagner e Jörg Oehlmann hanno analizzato 20 note marche di acqua minerale che si trovano normalmente nei supermercati tedeschi, 9 in bottiglie di vetro, 9 in bottiglie di plastica (PET) e 2 in contenitori Tetrapak. I campioni d’acqua sono stati sottoposti prima ad analisi in vitro con un metodo chiamato YES (Yeast Estrogen Screen), poi sono stati sottoposti ad un secondo test in vivo con una conchiglia di acqua dolce, il Potamopyrgus antipodarum [1], che si comporta come “sentinella” poiché è particolarmente sensibile all’azione degli estrogeni, anche se non è ancora chiaro il loro meccanismo d’azione sui gasteropodi. I ricercatori hanno trovato tracce di xenoestrogeni nel 60% dei campioni esaminati – 12 marche su 20 – equivalenti ad un’attività massima di 75.2 ng/l dell’ormone 17β-estradiolo. L’acqua confezionata in bottiglie di vetro è risultata meno estrogenica di quella in contenitori di plastica (rispettivamente il 33% e il 78% del totale). Anche i campioni di acqua confezionata con materiali misti hanno rivelato alte dosi di xenoestrogeni. Nel test in vivo, i ricercatori hanno fatto riprodurre circa 100 esemplari di Potamopyrgus antipodarum in ogni bottiglia d’acqua. Dopo 56 giorni di esposizione, i gasteropodi “allevati” nelle bottiglie di plastica avevano prodotto un numero di embrioni doppio rispetto a quelli conservati nelle bottiglie di vetro. I risultati incrociati di questi due test dimostrerebbe, secondo gli scienziati, che i contenitori di plastica rilasciano evidenti tracce di xenoestrogeni, con effetti potenzialmente dannosi per l’organismo. Le prime, sistematiche, indagini scientifiche sugli effetti nocivi degli ormoni di sintesi sull’apparato endocrino risalgono al 1996, quando Theo Colborn e Dianne Dumanosky pubblicarono quello che sarebbe presto diventato un bestseller: “Il nostro futuro rubato” [2]. Da allora, gli studi sulle sostanze chimiche potenzialmente dannose per il nostro apparato endocrino (i cosiddetti “distruttori endocrini” o EDT, Endocrine Disrupting Chemicals) si sono moltiplicati, anche se questo tema è ancora oggi molto controverso, dal momento che nelle malattie ormonali sono spesso coinvolti molti fattori. Negli ultimi anni, comunque, sono aumentati gli studi che dimostrano la correlazione fra disordini dell’apparato endocrino ed esposizione agli xenoestrogeni, anche se gli scienziati non sono ancora in grado di chiarirne il meccanismo d’azione. L’esposizione dell’organismo agli interferenti endocrini può avvenire per inalazione, per contatto (pensiamo ai prodotti usati per l’igiene personale), oppure con l’alimentazione. La contaminazione dei prodotti alimentari è stata trattata con particolare attenzione dalla
Le fratture dell’arto superiore e aspetti riabilitativi
Dott. Roberto Urso Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia, Ospedale Maggiore – Bologna Premessa Le fratture dei grandi segmenti scheletrici, spesso legate ad eventi traumatici definiti ad alta energia, vengono quasi esclusivamente trattate chirurgicamente e spesso in regime di emergenza/urgenza. Ma vi è un elevato numero di fratture che più comunemente, nell’ambito specialistico ortopedico di pronto soccorso, vengono trattate in modo conservativo e, quando questo trattamento di scelta non da un buon risultato, vengono a loro volta affrontate chirurgicamente. Queste fratture sono state definite, da molti autori, lesioni minori, non per minore importanza, ma in quanto fratture gestibili con trattamento di pronto soccorso nella stragrande maggioranza dei casi. Prenderemo in esame l’arto superiore, dove le fratture delle falangi e dei metacarpi della mano, le fratture di polso, le fratture di capitello radiale, le fratture del collo dell’omero, rappresentano patologie traumatiche che quotidianamente sono all’osservazione dello specialista ortopedico. Come citato, il trattamento di tali fratture è frequentemente di tipo conservativo, in quanto la riduzione della frattura, se eseguita da mani esperte, porterà sempre ad una riduzione anatomica. L’immobilizzazione, eseguita con apparecchi gessati, bendaggio, tutori o steccature, porterà a guarigione, ma a patto che i presidi siano posizionati in modo corretto. Nella pratica quotidiana del trattamento delle fratture vi è anche la programmazione della gestione temporale di tali casi; i controlli clinici ed rx-evolutivi sono necessari per monitorare nel tempo la riduzione della frattura. Fisiologia e Tipizzazione Fratture metacarpali e falangee: la mano è una struttura altamente complessa e rappresenta per l’uomo la prensione e il tatto e, data la perfezione della sua motilità, delle articolazioni delle quattro dita con il pollice, da luogo al movimento di opposizione e quindi ad uno dei movimenti più completi del corpo umano, diventando così l’organo di esecuzione dei movimenti. La motilità delle ultime quattro dita con il dito opponente è talmente perfetta che determina, sincrono con la vista e il cervello, il senso di profondità e dimensionalità delle cose, risultando l’organo ideale per la percezione sensoriale e per la definizione e il controllo delle informazioni. Una grave alterazione di questo equilibrio, in particolar modo la adattabilità della forma della mano alle cose, determina una modificazione anche nella percezione delle cose e una successiva alterazione della funzionalità cervello-arto superiore. Fratture della filiera carpica, metacarpali e falangee non trattate adeguatamente, possono determinare un grave disequilibrio, compromettendo la normale vita di relazione dell’individuo. Le fratture di polso: la frattura di Colles e, in minor numero, la frattura di Goyrand, sono le fratture del polso più frequenti, provocate da caduta accidentale, con trauma in inversione-flessione o eversione-estensione. L’anziano è il soggetto più colpito, la donna più dell’uomo, spesso a causa della instabilità dello stesso e per la fragilità ossea. La frattura comporta una interruzione del profilo osseo a livello della epifisi distale del radio e della stiloide ulnare. L’articolazione del polso è, per definizione, l’“articolazione distale dell’arto superiore”. Il suo ROM (range of motion) è distinto, oltre che dalla flessione ed estensione, anche dal 3° grado di libertà, la prono-supinazione, che permette alla mano, durante i movimenti flesso-estensori, di orientare la stessa verso ogni angolazione, così da permettere la prensione di qualunque oggetto in qualunque direzione attraverso anche la abduzione-adduzione della radio-ulnare distale con la radio-carpica. Fratture del capitello radiale: il gomito è la “articolazione intermedia” dell’arto superiore; è una struttura complessa perché unisce il movimento di leva, fra avambraccio e omero, al movimento di prono-supinazione del radio sull’ulna. L’omero sull’ulna rappresentano la unica vera articolarità, la flesso-estensione, mentre il radio ruota sul condilo per permettere la rotazione (prono-supinazione). Comunemente le fratture di capitello sono da trauma indiretto, cioè l’energia impressa nel trauma del polso, viene scaricata verso il capitello e, sovente, tali fratture, se poco sintomatiche, possono essere misconosciute. E’ importante, quindi, l’attenta valutazione del paziente in ogni suo distretto dell’arto superiore. Le fratture composte del capitello impongono un trattamento di immobilizzazione di breve durata, spesso anche senza l’uso di gomitiere o tutori. Quelle scomposte necessitano di un intervento chirurgico di osteosintesi, quando il capitello è riparabile, di protesi, quando il capitello è fratturato in maniera scomposta e comminuta. Fratture della testa dell’omero: l’articolazione scapolo-omerale è anch’essa a 3 gradi di libertà ed è posizionata prossimalmente rispetto alle precedenti. Questi 3 gradi permettono all’omero di ruotare in flesso-estensione (antero-posteriore), in abduzione-adduzione e agire su un asse verticale, cioè una intersecazione che si sviluppa fra il piano frontale e sagittale. L’importanza della scapolo-omerale deriva da questi movimenti, quasi sempre effettuati in modo sincronizzato; l’alterazione della sincronia che esiste fra abduzione, intra ed extra-rotazione è altamente invalidante. Le fratture più comuni in tale sede sono le fratture della testa omerale (collo chirurgico e collo anatomico), spesso associate al distacco del trochite. Trattamento Ci soffermeremo prevalentemente sulle fratture che necessitano di un trattamento di tipo incruento e cioè di immobilizzazione, che se prolungata oltre i fisiologici bisogni riparativi, può indurre una rigidità post-trattamento rendendo assolutamente necessario l’approccio riabilitativo per dare ripristino alla funzionalità del segmento e ricondurre il paziente nelle migliori condizioni di recupero. Le fratture operate, se la osteosintesi è stabile, possono essere quasi sempre lasciate libere, o al limite supportate da un tutore rimovibile o da splint protettivi, comunque con la possibilità di essere asportati quando si è in ambiente casalingo o comunque in ambiente protetto. Ne consegue che lo stesso concetto riabilitativo viene praticamente applicato già nell’immediato post-chirurgico. Fratture falangee e metacarpali Sono lesioni frequentissime. Rappresentano il numero più elevato di lesioni fratturative, distorsive e legamentose che si presentano alla osservazione del medico di pronto soccorso, ma allo stesso tempo sono le fratture più spesso sottovalutate. E tale sottostima porta sempre a risultati scarsi e invalidanti, compromettendo la funzionalità di un arto di estrema importanza, come già scritto nel paragrafo della tipizzazione delle fratture. Se un osso è piccolo non significa che sia meno importante. Questo argomento è estremamente vasto e verrà trattato in modo più approfondito in un successivo elaborato. La frattura di un metacarpo o di una falange, sia prossimale, intermedia o distale, richiede
Il ruolo della chirurgia bariatrica nella remissione del diabete di tipo 2
Dott. Gennaro Saldalamacchia, Specialista in diabetologia e malattie del ricambio, Specialista in patologia clinica, Specialista in medicina interna, U.O.C. di Diabetologia, responsabile del Centro per la prevenzione e cura del Piede Diabetico – Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia AOU Policlinico “Federico II“ – Universita’ di Napoli Referente regionale della Regione Campania del Gruppo di Studio Nazionale Podopatia Diabetica delle società SID-AMD Introduzione La rapida pandemia del diabete è riconosciuta come una delle più grandi minacce per la salute pubblica globale del nostro tempo. Alla luce delle complicanze micro e macrovascolari associate a questa malattia, nonché della morbilità e mortalità conseguenti, le spese personali, sanitarie e sociali sono enormi. Inoltre, nonostante i continui progressi nella terapia farmacologica in questo ambito, meno della metà dei pazienti affetti da diabete mellito tipo 2 raggiunge gli obiettivi terapeutici necessari per ridurre i rischi di complicanze a lungo termine; soprattutto per il controllo glicemico, gli interventi sullo stile di vita sono deludenti a lungo termine. Di fronte a queste sfide, è necessario che le opzioni terapeutiche che possono interdire il processo di malattia e integrare gli attuali interventi debbano essere rapidamente utilizzate nella pratica clinica. La chirurgia bariatrica rappresenta una valida opzione terapeutica nel trattamento dell’obesità, essendo in grado di indurre una significativa e stabile perdita di peso con miglioramento o scomparsa delle comorbidità associate all’obesità. In particolare, numerose evidenze scientifiche documentano un drammatico miglioramento dell’omeostasi glicemica dopo interventi di chirurgia bariatrica, sebbene sia difficile stabilire se si tratti di risoluzione o remissione del diabete. Inoltre restano ancora da chiarire i precisi meccanismi fisiopatologici alla base del miglioramento del diabete. L’interesse per l’impiego della chirurgia metabolica è cresciuto negli ultimi dieci anni, alimentato da evidenze sperimentali che dimostrano che intervenire sull’anatomia gastrointestinale in modo simile a quanto avviene nella chirurgia bariatrica può influire direttamente sull’omeostasi del glucosio, non solo attraverso la perdita di peso. I tentativi di chiarire l’esatto meccanismo grazie al quale la chirurgia metabolica migliora il diabete hanno coinvolto ipotesi su cambiamenti degli ormoni intestinali, sul metabolismo degli acidi biliari, sull’assorbimento e sul metabolismo intestinale di nutrienti,sulla flora intestinale, e su altri fattori. Tuttavia, nonostante le recenti raccomandazioni per espandere l’uso della chirurgia bariatrica a persone affette da diabete mellito tipo 2, fino ad oggi, la chirurgia non è stata considerata come un un’opzione reale. Di conseguenza, la maggior parte dei medici e dei pazienti non sono adeguatamente informati circa le indicazioni, i vantaggi e le limitazioni della chirurgia metabolica. Tecniche chirurgiche Negli ultimi anni, la chirurgia bariatrica si sta affermando come valido strumento per indurre una significativa e stabile perdita di peso con miglioramento o scomparsa delle co-morbidità associate all’obesità. Sia negli USA che in Europa lo sviluppo e la diffusione di tali interventi chirurgici ha raggiunto proporzioni notevoli . Esistono tre principali categorie di interventi bariatrici: restrittivi, malassorbitivi e misti (restrittivo-malassorbitivi). Fanno parte delle tecniche restrittive il bendaggio gastrico regolabile (BGR), la gastroplastica verticale (GPV) e la gastrectomia verticale o sleeve gastrectomy (GV). Tali procedure si caratterizzano per una riduzione della capacità gastrica mediante creazione di una piccola “pouch”(tasca) gastrica i cui meccanocettori di parete vengono stimolati dagli alimenti attivando i centri ipotalamici deputati alla riduzione dell’appetito . Il mantenimento del senso di sazietà dipende dal grado di stretching della parete gastrica che avviene più precocemente quanto più piccola è la “pouch”. E’ quindi comprensibile come le norme dietetico-comportamentali fornite ai pazienti che hanno subito restrizione gastrica siano fondamentali non solo per il raggiungimento del senso di sazietà, ma anche per il mantenimento del volume di restrizione e pertanto della perdita di peso. Da ciò si evince come la compliance del paziente “responsabile” e l’accettazione di restrizioni dietetiche, svolga un ruolo fondamentale per la riuscita di questa tipologia di intervento. Tra le più diffuse procedure restrittive vi è il bendaggio gastrico regolabile (BGR). Esso si realizza attraverso il posizionamento di una protesi in silicone attorno allo stomaco con creazione di una tasca gastrica prossimale di circa 20-30 ml. La protesi è regolabile, si ha cioè la possibilità di stringere o allargare il passaggio tra lo stomaco al di sopra e quello al di sotto del bendaggio attraverso l’insufflazione di una camera collegata ad una valvola, posizionata nel sottocute, attraverso un catetere. Tale procedura è mini-invasiva, in quanto porta alla costituzione di una partitura gastrica orizzontale non definitiva, e può essere eseguita attraverso via laparoscopica. Una partitura gastrica verticale definitiva con la sola sutura (intervento secondo Mason) o con sutura-sezione (intervento secondo MacLean) dello stomaco è rappresentata dalla cosiddetta gastroplastica verticale (GPV). Tale procedura prevede la realizzazione di una tasca gastrica, la cui capacità varia da 15 a 25 ml ottenuta mediante una sutura o sutura/sezione verticale lungo la piccola curvatura gastrica e comunicante con il restante stomaco attraverso un piccolo canale calibrato mediante una banderella protesica non regolabile e di materiale variabile (Marlex, Dacron, Silastic). Tale procedura presenta oggi minore diffusione rispetto ad altri interventi restrittivi in quanto è un intervento più complesso e di difficile esecuzione per via laparoscopica, oltre che per la maggiore incidenza di complicanze. Un intervento che sta acquisendo una crescente importanza è la gastrectomia verticale (GV) o sleeve gastrectomy (gastrectomia a manica), tecnica originariamente sviluppata da Johnston in Inghilterra e successivamente adottata negli Stati Uniti e in Europa. Essa consiste in una gastrectomia verticale, praticata lungo la grande curvatura, con cui si asporta completamente il fondo gastrico lasciando uno stomaco residuo di 60-150 ml. L’integrità della regione antro-pilorica e dell’innervazione vagale viene preservata. Tale procedura non è reversibile. Il meccanismo d’azione non è solamente di restrizione del volume ma più complesso e articolato libido-portugal.com. E’ stato, infatti, evidenziato che il transito alimentare nel neo-stomaco è molto veloce, con ingesti che arrivano precocemente all’intestino, stimolando risposte ormonali di sazietà. Questa procedura viene eseguita laparoscopicamente in pazienti con IMC superiore a 50 per ridurre i rischi aggiuntivi della chirurgia laparotomica. La riduzione di peso è sufficiente a migliorare lo stato generale di salute ed a riportare il paziente in una fascia di rischio operatorio più bassa.
Stress e patologia, le regolazioni omeostatiche e le modificazioni neurobiologiche a livello centrale dovute all’ azione prolungata o cronica di stressor ambientali
Dr. Vittorio Catalano, Attività indipendente nell’ ambito della psicologia clinica ad approccio analitico, delle neuroscienze, del coaching psicologico ed in ambito psicoeducazionale, focalizzati sulla cura, la prevenzione, e la promozione della salute psicosociale, Cagliari Nella normalità dettata in parte dagli stereotipi sociali sul nostro sistema interazionale e sensoriale, è abitudine, classificare gli eventi descrivendoli con ricchezza di particolari ed omissioni. Il cervello infatti sceglie quasi automaticamente quali stimoli o situazioni rappresentare, sfocando l’attenzione sul resto del quadro. Questo avviene attraverso l’elaborazione di tutte le esperienze vissute e delle attribuzioni valoriali, ed è utilizzato anche per allertare e prevenire disagio e pericoli. Un esempio esaustivo di questo funzionamento sono le fobie, l’ansia anticipatoria o da prestazione. In questi casi non c’é pericolo e non ci sarà, ma bastano, solo un insieme di stimolazioni che riattivano memorie di pericolo, ad attivare tutta una serie di risposte fisiologiche, che inducono a reagire come se il pericolo fosse reale. L’aumento del battito cardiaco e della pressione arteriosa, servono, infatti, per pompare più sangue, cioè, per dare maggiore energia al nostro corpo, e per portarlo soprattutto ai muscoli e al cervello. Quest’ultimo, dovrà essere ben irrorato di sangue e ossigeno, che arriva dall’aumento della frequenza respiratoria, necessaria per poter prendere la giusta decisione velocemente; i muscoli si tendono per essere più vigorosi e pronti ad un eventuale scontro fisico o alla fuga; la sudorazione aumenta per rinfrescare il corpo e renderlo più scivoloso, quindi meno afferrabile; la vescica ha bisogno di essere svuotata, per rendere l’organismo il più leggero possibile; rallenta la nostra funzione digerente (nausea), per concentrare tutte le energie del corpo dove servono maggiormente. Ognuno dei sintomi dell’ansia, che tanto ci fanno stare male, ha un significato e un valore ben preciso, non solo non dannoso per l’essere umano, ma, utile ed indispensabile alla sua sopravvivenza. Questa modificazione psicofisiologica, può essere a seconda della quantità dell’energia impiegata, negativa o positiva, con diverse sfumature: a seconda dal grado di aerousal-attivazione, possiamo avere risposte, che vanno dallo stato del coma, ad un picco di ansia estremamente positiva che permette una migliore organizzazione intrapsichica e un elevato livello di energia fisica, fino ai disturbi da ansia generalizzata, al panico e al trauma. Inoltre, è stato dimostrato che lo stesso grado abbastanza elevato di tensione ansiosa, unito ad un alto punteggio di vigore-attività, produce uno stato di attivazione facilitante in individui che devono svolgere un compito, mentre se un alto punteggio di tensione ansiosa, si accompagna ad un basso livello di vigore-attività, lo stato di attivazione risulta paralizzante. Diversi studi hanno dimostrato come una preparazione mirata a un evento stressante protegge gli individui dagli effetti dello stress, riduce l’insicurezza, aumenta il senso di controllo e induce risposte automatiche di reazione all’ evento stressante. I ricercatori analizzando le manovre di salvataggio di piloti addestrati al salvataggio simulato, hanno osservato che in situazioni reali, i piloti praticavano manovre differenti da quelle provate nel training, descrivendole come utili. Hytten(1989) ritiene che gli addestramenti abbiano avuto l’effetto di incrementare la tranquillità e la positività negli equipaggi. Lo stato di attivazione che chiamiamo tensione ansiosa, in condizioni normali, è uno stato di attivazione di carica psicologica e organica, che ci consente di affrontare i problemi e di risolverli, ed è una tensione positiva e creativa, alla base dell’intelligenza. Gli eventi ambientali possono produrre pero’, stressor reiterati o cronici che per gli esseri umani non sono sostenibili. Lo stress cronico, determina uno sviluppo eccessivo, delle regioni del cervello coinvolte nelle risposte di ansia e di paura (amigdala), e, uno contemporaneo ipo-sviluppo di connessioni neurali in altre regioni cerebrali. Esperimenti condotti tipicamente su cavie, hanno dimostrato l’esistenza di una correlazione tra particolari tipi di stress precoce, e alcune disfunzioni del sistema endocrino, in particolare sull’asse HPA (ipotalamico-pituitario-adrenalinico), implicato nella regolazione del funzionamento delle ghiandole endocrine e degli ormoni dello stress (tra i quali corticotropina e glucocorticoidi). Il prof. Grigori Enikolopov in un esperimento che voleva indagare gli effetti di episodi di stress sociale in adolescenza, è riuscito ad evidenziare come un evento cronico induceva nei topi giovani un atteggiamento che i neurobiologi hanno definito di “sconfitta sociale”,che correlava con alti livelli di ansia, una diminuzione dell’interazione sociale, e dell’abilità di comunicare con altri animali giovani. Inoltre si osservava anche una minore crescita di cellule nervose (neurogenesi) in una porzione dell’ippocampo conosciuta per il suo coinvolgimento nella depressione: la zona subgranulare del giro dentato. La Neuroplasticità Si riteneva fino a poco tempo che il cervello umano, che consiste di circa 100 miliardi di cellule neurali, non potesse generarne nuove (neurogenesi). Il vecchio modello presumeva che ognuno di noi nascesse con un numero finito di cellule neurali alla cui morte non seguiva rigenerazione. Invece, é stato dimostrato che alcune aree del cervello possono generare cellule nuove. Inoltre si credeva che il cervello umano avesse piccole capacità per sviluppare nuovi percorsi neuronali. Questa vecchia teoria pensava che la nostra capacità di rigenerazione neuronale rallentasse bruscamente intorno all’età di 20anni, e si fermasse intorno all’età di 40. I nuovi studi hanno dimostrato attraverso l’uso del PET, e la tecnologia di scansione del cervello MRI, che le nuove cellule neuronali sono generate durante tutta la vita, così come i nuovi percorsi neuronali. Anche gli anziani sono in grado di creare cambiamenti misurabili nella organizzazione del cervello. Questi cambiamenti non sono sempre facili, ma può accadere attraverso la focalizzazione concertata su un’area difetto. Gli studi nel campo della neurobiologia della memoria, condotti nella prima metà del 20° secolo, hanno dimostrato che l’apprendimento o anche semplicemente incontrare qualcosa di nuovo innesca una serie di cambiamenti molecolari nei neuroni e in alcuni geni, che gli scienziati chiamano geni precoci immediati (IEGs), attivati per produrre trasformazioni a lungo termine nel cervello. Un gruppo di neurobiologi Russi e Americani, tra cui Dmitry Smagin, Tatyana Michurina, e Grigori Enikolopov (MIPT), hanno dimostrato sperimentalmente che l’aggressione ha un’influenza sulla produzione di nuove cellule nervose nel cervello. Confrontare l’attività dell’amigdala e dell’ippocampo, ha permesso agli scienziati russi, attraverso il monitoraggio della proteina codificata c-fos, tramite dei
La febbre senza localizzazione del bambino: attenti alla Kawasaki!
Prof. Alfredo Guarino, Professore Ordinario di Pediatria, Direttore della scuola di Specializzazione in Pediatria, Dipartimento di Scienze mediche traslazionali, Università Federico II Napoli Prof.ssa Eugenia Bruzzese, Professore Aggregato di Pediatria, Unità Operativa di Malattie Infettive Pediatriche Il sintomo più frequente di infezione in età pediatrica è rappresentato dalla febbre. La febbre associata a uno o più sintomi e/o segni clinici consente nella maggior parte dei casi di orientarsi verso una specifica eziologia per lo più un’infezione respiratoria o intestinale o di altri organi o apparati. La febbre da sola, soprattutto se di durata superiore ai 4-5 giorni può essere anche segno di altre malattie infiammatorie, autoimmuni e/o neoplastiche. Una prima distinzione nell’approccio al bambino con febbre isolata è basata sulla durata. Si distinguono la febbre senza localizzazione (FSL) e la febbre di origine sconosciuta. La prima è tipicamente caratterizzata da un esordio acuto, con puntate di iperpiressia più volte nella giornata, talvolta associata a condizioni cliniche compromesse e generalmente di breve durata (non più di 3-4 giorni al momento della prima osservazione). La definizione classica di FSL è una malattia acuta febbrile la cui eziologia non è identificabile sulla base della storia e dell’EO e la cui durata è inferiore a 8 giorni. La febbre di origine sconosciuta invece si presenta con un andamento più subdolo, talvolta con picchi isolati durante la giornata e almeno inizialmente non è associata ad altri segni di coinvolgimento d’organo. La definizione di febbre di origine sconosciuta richiede come criterio temporale una durata superiore a 8 giorni. Il pattern eziologico delle due condizioni è diverso. L’eziologia largamente prevalente dell’FSL è un’infezione. La FUO ha una pattern in cui oltre alle infezioni sono frequenti malattie reumatologiche e oncologiche che vanno aumentando con l’aumento dell’età del bambino. E’ logico quindi che l’ approccio diagnostico/terapeutico ai due tipi di febbre risulti completamente diverso. Nel caso della febbre senza localizzazione è urgente stabilire se si tratta di un’infezione batterica e la conseguente indicazione alla terapia antibiotica .nonché l’ urgenza dell’intervento. Una febbre isolata ad esordio acuto e insorta negli ultimi 2 o 3 giorni al momento dell’intervento medico potrebbe essere la manifestazione iniziale o complicarsi rapidamente con un’infezione batterica grave come ad esempio una meningite, una polmonite una pielonefrite. Esistono in letteratura degli “score” basati sia su sintomi clinici che su risultati di indagini di laboratorio (esame emocromocitometrico, proteina C reattiva , procalcitonina) e radiologici (la banale radiografia del torace) che consentono al medico di orientarsi verso un’infezione batterica grave. La valutazione clinica eventualmente associata allo screening per IBG fornisce uno strumento valido per “pesare” il rischio di IBG e intervenire con un ricovero ospedaliero e/o con terapia antibiotica subito. Di fronte ad un bambino con FSL si può applicare lo screening per infezioni batteriche gravi, che è in grado di individuare correttamente fino al 97% dei casi . Se comunque il medico ha già optato per la somministrazione di antibiotici, può essere superfluo l’esecuzione delle indagini stesse. Un algoritmo proposto dall’Accademia Americana di Pediatria eè riporato di seguito. Con un sano pragmatismo viene applicato lo score di Yale con un valore soglia di 16 per valutare come elevato il rischio di IBG e viene considerao esplicitamente – come criterio inserito nell’algoritmo “l’affidabilità dei genitori”. Nell’ipotesi di dubbi sull’affidabilitàò dei genitori nel valutare il decorso dei sintomi e informare tempestivamente il medico, l’algoritmo prevede misure di intervento più aggresive con lo scopo di instaurare misure efficaci di prevenzione. Il bambino a maggior rischio di infezione batterica grave è il lattante di età inferiore a 3 mesi per il quale generalmente è indicato il ricovero e se necessario un trattamento antibiotico per via sistemica. La valutazione clinica eventualmente associata allo screening per IBG fornisce uno strumento valido per “pesare” il rischio di IBG La storia naturale del bambino con FSL e i dati epidemiologici indicano che nella stragrande maggioranza di casi la genesi della FSL è da ricondurre ad un’infezione virale. L’età sotto i 3 anni, la stagione invernale, la frequenza in asili di infanzia o in comunità o la presenza di fratelli o sorelle che frequentano la scuola sono indicatori di rischio di infezione virale. La febbre può essere l’unico sintomo al momento della prima osservazione e solo successivamente possono comparire segni e sintomi di accompagnamento che chiariscono la genesi virale di un’infezione – del tratto respiratorio. Nel bambino con febbre ed in particolare nel lattante , la presenza di segni di coinvolgimento respiratorio come ad esempio la presenza di rinite e tosse, orientano più frequentemente per un eziologia virale, mentre la febbre in assenza di questi sintomi o di altri indicatori anche solo epidemiologici di infezione virale devono far prendere in considerazione l’ipotesi di un infezione batterica. L’attesa della comparsa dei segni di accompagnamento tuttavia deve essere valutata relativamente al rischio di un’evoluzione rapida verso un’infezione batterica grave, in particolare di meningite. Se la meningite è condizione grave, essa è tuttavia molto più rara di altre infezioni batteriche, tra cui la (ingiustamente) temutissima polmonite. In pratica di fronte ad un bambino con FSL il medico ha scelte diverse e molto difficili: 1 l’attesa di un evoluzione in guarigione o in una patologia d’organo,2. l’uso dello screening clinico-laboratoristico-radiologico3 una terapia antibiotica empirica 4 il ricovero in ospedale. Non sempre però la febbre in un lattante seppur associata alla presenza di infiammazione (aumento dei leucociti ed in particolare dei neutrofili, aumento della proteina C reattiva, della pro calcitonina) è espressione di un’infezione batterica grave. Va considerata infatti la possibilità di una malattia di Kawasaki. (MK). La MK è una vasculite acuta sistemica che colpisce i vasi di medio calibro di tutti i distretti dell’organismo, autolimitata, ad eziologia sconosciuta, probabilmente multifattoriale, che colpisce prevalentemente lattanti e bambini nella prima infanzia. È caratterizzata da febbre ad esordio acuto e a ≥ 4 dei seguenti segni o criteri clinici: iperemia congiuntivale bilaterale, eritema delle labbra e della mucosa orale, anomalie delle estremità, rash e linfoadenopatia cervicale. Il requisito necessario per la diagnosi di malattia di Kawasaki è la presenza di febbre per almeno 5
Focus on sulle ultime applicazioni delle onde d’urto
Dott. Sergio Russo, Medico Funzionario Tecnico presso il Dipartimento di Ortopedia, Traumatologia, Chirurgia d’Urgenza e Microchirurgia del Policlinico Universitario Federico II di Napoli Introduzione Le ultime applicazioni mediche della terapia ad onde d’urto (extra corporeal shock wave therapy o E.S.W.T) sono decisamente recenti e risalgono a questi ultimi anni. Talune di esse sono ancora in fase avanzata di sperimentazione clinica. Questa innovativa metodica si basa sull’utilizzo di onde pressorie ad alta energia, sia del tipo focalizzate che non e il meccanismo d’azione si basa sulla sensibilità delle strutture viventi, cellule e tessuti, di adattarsi alle brusche variazioni pressorie cui sono sottoposte. Attraverso principi d’azione che ben vengono interpretati mediante la meccano-biologia, esse modificano le proprie attività metaboliche per sopravvivere e adattarsi allo stress energetico cui sono sottoposte durante la somministrazione di treni di onde pressorie di variabile potenza (eswt). La conoscenza sempre più approfondita di tali meccanismi ha portato negli anni recenti a costruire modelli ideali di trattamento, vera e propria sorta di ingegneria tissutale, che hanno poi trovato un riscontro reale nella clinica applicata. Sono stati in questo modo concepite terapie innovative che, tra la iniziale incredulità ed anche la preconcetta ostilità di parte della classe medica, hanno decisamente rivoluzionato le più varie specialità. Prima tra esse l’ortopedia e la riabilitazione. Oggi è di comune conoscenza anche per il pubblico la possibilità di una efficace terapia non chirurgica per le fratture non consolidate, cosiddette pseudoartrosi, mediante terapia con onde d’urto o addirittura il trattamento dei disturbi vascolari e delle necrosi ossee con percentuali di successo che vanno ben oltre il 76% dei casi trattati (1-2-3). Quello ortopedico è stato il primo campo di applicazione delle onde d’urto al di fuori di quello urologico in cui è nata questa terapia negli anni ’80 ma i riscontri conseguiti hanno portato rapidamente ad estendere la metodica terapeutica in vari altri settori e massimamente là dove il disturbo vascolare del microcircolo rappresenta uno dei fattori scatenanti della patologia in oggetto. Storia ed evoluzione L’utilizzo delle e.s.w. in ortopedia rappresenta lo “sdoganamento” ufficiale della tecnica dall’ litotrissia urologica. Dai primi studi clinici su fratture non consolidate effettuati dal medico bulgaro Valcanhov ad oggi, la metodica si è notevolmente affinata procedendo di pari passo con l’evoluzione dei protocolli terapeutici e delle apparecchiature ad onde d’urto. (4-1) Gli evidenti risultati ottenuti nella terapia delle pseudoartrosi però non potevano essere più spiegate con la semplice teoria meccanica della cruentazione a cielo chiuso del focolaio di frattura non consolidato (5-6). Dimostrazione evidente era fornita dalle significative modifiche della intensità del segnale alla RMN che stava a testimoniare un incremento della vascolarizzazione nell’area di trattata mento (3). Il passo successivo fu la naturale conseguenza di questa osservazione: il trattamento dei disturbi vascolari del tessuto osseo. Fu così che presso il Dipartimento di Ortopedia dell’ Università Federico II di Napoli iniziarono i primi studi sulla terapia con esw nella necrosi del polo prossimale dello Scafoide Carpale, nella malattia di Kienbock , nell’edema osseo transitorio e nella necrosi della testa del femore. (3-4-5) Da questi primi studi, basati sulla teoria vascolare, sono seguite ricerche sperimentali nelle più varie specialità mediche. Una disamina aggiornata ed esaustiva di quelle che sono gli ultimi campi di applicazione e di ricerca clinica non è semplice per il vasto fiorire di questi . Ci limiteremo pertanto ad esaminare gli ultimi sviluppi in campo cardiologico ed uro-andrologico. Cardiologia A seguito dei positivi risultati ottenuti nel trattamento delle necrosi ossee la grossa suggestione scientifica che ne derivò fu quella di poter indurre, mediante questa metodica, la rivascolarizzazione anche nel miocardio ischemico . Era il 1995 e questa nostra idea fu a lungo discussa con il dott. Marlighaus e il dott. Haine , fisici svizzero/tedeschi grandi esperti della fisica e della biologia delle onde d’urto. Fu, però, solo negli ultimi anni ’90 che iniziarono all’Università di Napoli i primi studi clinico-sperimentali in cardiologia e ad oggi sono stati pubblicati una serie di lavori prevalentemente sviluppati in Giappone dal gruppo del prof. Shimokawa dell’Università di Tokio. Furono utilizzate apparecchiature ad onde d’urto nate per l’ortopedia ed opportunamente modificate all’uopo mediante modifiche tra cui la forma e le dimensioni del cuscino di accoppiamento della sorgente di sw, e l’uso di più sofisticate apparecchiature eco-color-doppler in-line per un monitoraggio continuo dell’area bersaglio durante il trattamento. Fu così che nacque la Cardiac Shoch Wave Therapy (CSWT) (5-6-7). Utilizzando una finestra intercostale, sotto guida ecografica, è possibile oggi trattare il miocardio ischemico con una serie di indicazioni approvate in vari paesi che fanno uso di questa sofisticata metodica. In Italia il primo e forse il più avanzato Centro di CSWT è quello dell’Università di Verona. Indicazioni controindicazioni La terapia a onde d’urto trova indicazione nella cardiopatia ischemica cronica, in presenza di angina refrattaria, ossia angina cronica stabile in classe CCS III-IV, con evidenza di ischemia miocardica reversibile in almeno un segmento miocardico nonostante terapia medica ottimale praticata da almeno 6 settimane, senza indicazione a rivascolarizzazione miocardica né chirurgica né percutanea. Vanno considerati criteri di esclusione: – un evento coronarico acuto entro i tre mesi precedenti, – angina instabile, – trombosi intracavitarie, – endocardite/miocardite/pericardite in atto, – instabilità emodinamica – valvulopatie severe. Vanno generalmente esclusi anche i pazienti cardio- trapiantati, le donne in gravidanza e i pazienti con aspettativa di vita inferiore ad un anno. Trattamento Il protocollo di terapia elaborato per dispositivo dotato di una sorgente di onde d’urto posizionata su un braccio flessibile di tipo elettromeccanico e di un trasduttore ad ultrasuoni montato in-line alla sorgente, in modo tale da permettere una visualizzazione continua e in tempo reale della zona d’interesse nonché la precisa focalizzazione delle onde d’urto nel segmento miocardico bersaglio oltre a monitorare la finestra di ingresso dei treni di sw. Le onde d’urto vengono rilasciate in tempi brevissimi: 1-2 millisecondi dal complesso QRS, in modo tale da ricadere solo nel periodo refrattario assoluto del ciclo cardiaco. La regione d’interesse viene individuata mediante l’ecocardiografo e suddivisa idealmente in tre aree, ciascuna delle quali viene trattata in settimane diverse, quindi la
Emotrasfusione e insorgenza di infezione. La struttura sanitaria non può invocare lo stato di necessità
Avv. Angelo Russo, Avvocato Cassazionista, Diritto Civile, Diritto Amministrativo, Diritto Sanitario – Catania Il fatto Nel 1980, durante lo svolgimento del servizio di leva, F. S. veniva ferito gravemente da un colpo d’arma da fuoco partito, in maniera accidentale, dal fucile di un commilitone. Trasportato ed operato d’urgenza presso l’Ospedale Piemonte e Regina Margherita di Messina, veniva sottoposto a diverse trasfusioni. Nel 1980 venne diagnosticata al F. S. la comparsa di epatite acuta; nel 1986 gli veniva riconosciuta dal Ministero della Difesa pensione privilegiata per l’infermità contratta a causa di servizio e gli veniva corrisposto un successivo importo nel 1988 a titolo di equo indennizzo; nel 1994 veniva riscontrata, oltre alla presenza di epatite C, l’insorgenza di cirrosi epatica associata ad ipertensione portale; nel 1995 faceva domanda per il riconoscimento dell’indennizzo di cui alla legge n. 210 del 1992, che gli venivariconosciuto nel 1996. Le condizioni del F. successivamente si aggravano e nel 2001 veniva inserito in lista per un trapianto di fegato. In data 20.4.2001 (nei cinque anni dall’emissione del decreto di riconoscimento dell’indennizzo, ma oltre i cinque anni dalla presentazione della domanda amministrativa) egli notificava atto stragiudiziale di messa in mora contro il Ministero della Salute, il Ministero della Difesa e contro l’Assessorato alla Sanità della Regione Sicilia, per il risarcimento dell’intero danno riportato conseguente all’intervento chirurgico e alle emotrasfusioni alle quali era stato in quella occasione sottoposto. Nel 2002, F.S. conveniva in giudizio il Ministero della Salute, il Ministero della Difesa e l’Assessorato alla Sanità Regione Sicilia chiedendo che fossero condannati a risarcirgli il danno patrimoniale e non, riportato a seguito della contrazione di epatite C, evoluta in cirrosi epatica, in conseguenza delle numerose trasfusioni alle quali era stato sottoposto presso l’Ospedale Piemonte e Regina Margherita. La domanda era volta a far valere la responsabilità sia contrattuale che extracontrattuale del Ministero della Salute, la responsabilità ex artt. 2043, 2049 2050 e 2051 c.c. del Ministero della Difesa e la responsabilità contrattuale dell’ospedale. Il Tribunale di Palermo, all’esito del giudizio di primo grado, dichiarava prescritta l’azione risarcitoria nei confronti del Ministero della Salute e rigettava l’azione contrattuale nei confronti dell’ospedale. L’appello veniva rigettato tranne che in relazione alle spese di lite, delle quali veniva disposta la compensazione. La Corte d’Appello di Palermo, con la sentenza n. 584/2013 del 27 marzo 2013: - Confermava la sentenza di primo grado quanto alla prescrizione delle azioni extracontrattuali nei confronti del Ministero della Salute e dell’ospedale, fissandone la decorrenza alla data del 19.4.1994, in cui al F. venne diagnosticata la cirrosi epatica, o al più tardi alla data di proposizione della richiesta di indennizzo ex lege n. 210 del 1992. - Dichiarava prescritta l’azione extracontrattuale rivolta contro l’ospedale (e comunque infondata nel merito perchè gli obblighi di vigilanza e di controllo erano ritenuti sussistenti in capo al Ministero della Salute). – Dichiarava prescritta l’azione extracontrattuale proposta nei confronti del Ministero della Difesa, facendo decorrere la prescrizione dal 1985, ovvero dal riconoscimento della insorgenza delle patologie per causa di servizio. - Rigettava la domanda di responsabilità contrattuale nei confronti dell’ospedale precisando che il controllo sul sangue infetto spettava al Ministero e non alla singola struttura ospedaliera che riceveva le sacche di sangue già controllate a monte e, comunque, rilevava che l’intervento chirurgico venne eseguito con la massima urgenza in stato di necessità (il militare venne ricoverato in ospedale con la diagnosi di ingresso di ferita d’arma da fuoco alla fossa iliaca dx con scoppio del cieco, perforazioni multiple ileali, frattura dell’ala iliaca dx con stato di shock), a rischio concreto di perdere la vita del paziente, in una situazione, quindi, in cui non era consentito ai sanitari di indugiare per verificare la corretta provenienza del sangue la cui trasfusione era necessaria per tenere in vita il paziente. Compensava le spese di lite tra le parti in ragione delle incertezze giurisprudenziali sul tema delle emotrasfusioni. La decisione Con il primo motivo di ricorso si sostiene che l’ospedale, in base agli obblighi normativamente a suo carico, avrebbe dovuto e potuto, prima degli interventi chirurgici, testare le sacche di sangue raccolte dai donatori stessi dell’ospedale o provenienti da centri ematologici esterni, senza attendere per l’esecuzione dei controlli la singola operazione e quindi senza rischiare di trovarsi in situazione di urgenza. Errava, quindi, la Corte di Appello – secondo i ricorrenti – laddove ha affermato che, essendo stata eseguita l’operazione d’urgenza, l’ospedale si è trovato a dover intervenire immediatamente, in stato di necessità e quindi non erano esigibili i controlli. Con il secondo motivo, i ricorrenti deducevano che erroneamente la Corte di Appello aveva escluso la responsabilità extracontrattuale dell’ospedale per l’omesso controllo sulle sacche di sangue e non aveva considerato l’attività di raccolta del sangue, che è di competenza territoriale, e non accentrata, come attività pericolosa. Con il terzo motivo, i ricorrenti sostenevano che gravasse sull’ospedale l’onere di dover provare di aver utilizzato, benché in condizioni di emergenza, sacche ematiche controllate e contestavano che rispondesse, contrattualmente, la struttura sanitaria, se il medico abbia eseguito una trasfusione di sangue non testato a seguito della quale il paziente ha contratto la malattia. Con il quarto motivo, infine, i ricorrenti deducevano che, erroneamente, la corte d’appello non aveva ritenuto applicabile nei confronti dell’ospedale e della sua responsabilità contrattuale, il termine ordinario di prescrizione decennale, decorrente, secondo i ricorrenti, solo dal 1994, ovvero da quando fu diagnosticata con chiarezza in capo al F. non solo il contagio di epatite ma anche la presenza di cirrosi epatica. Secondo la Suprema Corte “non si può correttamente sostenere che una struttura ospedaliera, allorchè effettui una operazione d’urgenza, operi in stato di necessità, e pertanto sia sciolta da ogni obbligo di rispetto delle ordinarie regole di prudenza, canalizzate all’interno della strutture ospedaliere in dettagliati protocolli medico chirurgici ai quali i sanitari operanti nella struttura si devono attenere, e che pertanto, in ragione della particolare urgenza in cui l’equipe medica si trovò ad intervenire per salvare la vita al F., che venne condotto in ospedale con una ferita da arma da fuoco e una grave emorragia in corso, essi
Corso di aggiornamento sulle infezioni addominali complicate e sulle infezioni in terapia intensiva
[table width=”550″ colwidth=”100|300″ colalign=”left|left”] Informazioni Provider ECM, AV Eventi e Formazione Crediti ECM, 4 Data , 16 Settembre 2016 Costo, gratuito Location, A.O. per l’emergenza “Cannizzaro” – Catania Destinatari, Medici Chirurghi specialisti in Anestesia e Rianimazione; Chirurgia Generale; Malattie Infettive; Medicina Interna; Farmacia Ospedaliera; Farmacia Territoriale [/table]
Corso di Criminologia e Criminalistica
[table width=”550″ colwidth=”100|300″ colalign=”left|left”] Informazioni Provider ECM, AV Eventi e Formazione Credti ECM, – Data , 23-24-25 Settembre 2016 Costo, 300 + iva Location, 1° Reggimento Carabinieri “Piemonte” Moncalieri (TO) Destinatari, Operatori delle Forze dell’Ordine e delle Forze Armate (anche non in possesso di Laurea) – Agenti di Polizia Penitenziaria – Investigatori Privati – Consulenti Tecnici – Professionisti nei vari settori della Sicurezza Privata – Laureati di primo e secondo livello in Psicologia – Giurisprudenza – Sociologia – Scienze Politiche e nelle aree sanitarie Coordinate Bancarie, Unicredit – Ag. Via Torino 15/21 Catania Beneficiario, AV Eventi e Formazione srl IBAN, IT87K0200816926000300697895 specificando la causale del versamento: “Iscrizione Corso di Crimonologia e Criminalistica” , LE ISCRIZIONI SARANNO ACCETTATE IN ORDINE DI ARRIVO [/table]