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Redazione, Autore presso Medicalive - Pagina 170 di 174

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Autore: Redazione

Granuloma Riparativo a Cellule Giganti (CRCG): caso clinico

Dott. Stefano Parascandolo Odontoiatra, Specialista in Chirurgia Odontostomatologica, Libero professionista – Napoli Dott. Marco De Santis Odontoiatra , Libero professionista – Napoli Riassunti In questo articolo viene presentato un caso clinico di granuloma a cellule giganti recidivante in zona sinfisaria in un paziente giovanissimo che per due volte subisce intervento chirurgico di exeresi della lesione e toilette chirurgica con sacrificio degli elementi dentari, prima decidui, poi permanenti. Il GRCG rappresenta un tumore benigno del distretto maxillofacciale e si localizza per lo più nella mandibola in zona anteriore. Rappresenta circa il 7% dei tumori benigni dei mascellari e tende nella maggior parte dei casi a recidivare. La fase post-chirurgica necessita di un follow-up scrupoloso sia con esami clinici sia con esami RX e TC ripetuti nel tempo. Introduzione Il Granuloma Riparativo a Cellule Giganti (GCRG) è una lesione ossea del distretto maxillo-facciale. In base agli ultimi studi e alla revisione della nomenclatura scientifica1 il termine “riparativo” negli ultimi tempi è stato messo da parte in quanto tale terminologia si baserebbe su un’ipotesi, non sufficientemente supportata dalla letteratura, che all’origine della lesione ci dovesse essere un trauma e quindi una reazione riparativa. Si preferisce quindi indicare questo tipo di lesioni con il termine più generico di “Granulomi a Cellule Giganti” (GCGs), largamente considerati come lesioni simil-neoplastiche. Il granuloma a cellule giganti può colpire soggetti di tutte le età, dalla prima all’ottava decade, sebbene in più del 60% dei casi prediliga soggetti giovani al di sotto dei 30 anni, talvolta anche in età pediatrica. Si presenta con maggiore incidenza nel sesso femminile6 e, come sede di insorgenza, predilige la mandibola rispetto al mascellare superiore, in particolare nella regione sinfisaria. Nella maggior parte dei casi il GCGs della mandibola è asintomatico e viene repertato occasionalmente in seguito ad un esame radiografico di routine o ad una deformazione del profilo osseo; clinicamente infatti si presenta con tumefazione ossea. I GCGs della mandibola sono classificati in due categorie: 1 – Lesioni non aggressive, che rappresentano la maggioranza dei casi, con scarsa o assente sintomatologia algica e crescita lenta. 2 – Lesioni aggressive, che invece sono caratterizzate da sintomatologia algica, crescita rapida, perforazione della corticale e riassorbimento radicolare dei denti coinvolti. Radiograficamente i GCGs appaiono come aree radiotrasparenti ben delimitate; possono presentarsi come difetti uniloculari o multiloculari con estensione che varia da 5mm fino a 10cm (lesioni destruenti). Possono essere coinvolti più elementi dentari che possono presentare dislocazione e riassorbimento radicolare. Pertanto la diagnosi differenziale può essere effettuata tenendo conto non solo dei dati clinici e radiografici ma anche del dato istologico delle singole lesioni. All’esame istologico il GCG appare come una proliferazione di tessuto fibroso con emorragie, deposito di emosiderina e presenza di cellule giganti simili ad osteoclasti; si assiste inoltre alla formazione di tessuto osseo reattivo. Tale proliferazione determinerebbe l’ osteolisi. Nonostante la rara sintomaticità e la prognosi essenzialmente positiva del Granuloma a cellule giganti, il trattamento di elezione è l’exeresi chirurgica con accurato curettage dei margini per l’elevata tendenza alla recidiva e l’eventuale avulsione degli elementi dentari coinvolti. Per quelle forme particolarmente aggressive in cui la sola exeresi chirurgica risulta impossibile, una parziale escissione seguita da radioterapia può essere considerata accettabile. Caso clinico R.M., di sesso femminile, razza caucasica e anni 13, è giunta alla nostra attenzione all’età di 5 anni con diagnosi radiografica di “Neoformazione cistica regione sinfisaria mandibolare”. L’esame obiettivo extraorale non rivelava discolorazioni cutanee, asimmetrie o sproporzioni tra i due elisomi. Pur non riferendo sintomatologia algica, durante l’esame obiettivo intraorale si avvertiva alla palpazione una leggera tumefazione in regione alveolare anteriore inferiormente. In seguito alla visione dell’ esame radiografico OPT già eseguito, la TC del massiccio facciale confermava la presenza di una lesione di circa 20mm localizzata a livello della mandibola in regione 72-82 (Fig. 1) La lesione si presentava di forma ovoidale, dall’aspetto radiotrasparente, dai margini ben definiti e coinvolgente le radici dei denti decidui 72-82. Si è optato così per l’exeresi chirurgica della lesione, curettage del sito chirurgico e avulsione degli elementi dentari decidui 7.2, 7.1, 8.1, 8.2 le cui radici avevano rapporti di continuità con la lesione, preservando le gemme degli elementi dentari definitivi 3.2, 3.1, 4.1, 4.2 . Successivamente è stata eseguita analisi istologica del reperto chirurgico. Il risultato del laboratorio di analisi ha dato come referto “Quadro morfologico compatibile con un Granuloma ripartivo a cellule giganti”. A distanza di circa 18 mesi la paziente (all’età di 7 anni) è tornata nuovamente alla nostra attenzione con diagnosi radiografica di “Neoformazione cistica in regione mandibolare mentoniera (sospetta recidiva di Granuloma ripartivo a cellule giganti)”. Si è optato quindi per il rientro chirurgico e per l’ exeresi della neoformazione a cellule giganti e ci si è visti costretti anche stavolta ad estrarre gli elementi dentari(da 3.2 a 4.2) in quanto in continuità con la lesione stessa. Si procedeva poi con curettage chirurgico, questa volta con margini più ampi e toilette del sito. Il reperto istologico ha riconfermato la diagnosi iniziale di “Granuloma ripartivo a cellule giganti”. La presenza di recidiva del GRCG ha determinato la pianificazione di un follow-up più rigido con controlli periodici a scadenza semestrale. (Fig. 3 – 6) Nel 1953 Jaffe è stato il primo ad usare il termine di Granuloma riparativo a cellule giganti (GRCG) della mandibola per distinguerlo così da lesioni del distretto maxillo-facciale come i Tumori a cellule giganti, cisti aneurismatiche dell’osso o displasia fibrosa. I GCGs rappresentano il 7% di tutti i tumori benigni della mandibola e della mascella. Sono rari invece i casi riportati in letteratura di GCGs delle ossa del cranio, incluso l’orbita, i seni paranasali, temporale e sfenoide. L’eziopatogenesi del GCG è sconosciuta ed attuale tema di dibattito tra gli studiosi. E’ stato ipotizzato che possa rappresentare una reazione a qualche forma di alterazione emodinamica del midollo osseo associata, forse, a fattori traumatici ed emorragici, per quanto molti pazienti con GCG non riferissero traumi nell’anamnesi. Questo è uno dei motivi per cui fare diagnosi differenziale di GCG risulta di non sempre facile soluzione. Piccole lesioni uniloculari possono essere

Human Body Posturizer: dall’efficacia clinica alle potenzialità economiche

Dott. Alberto Frau, Dipartimento di Scienze Motorie, Umane e della Salute, Università degli Studi di Roma “Foro Italico Dott.ssa Patrizia Belfiore, Dipartimento di Scienze Motorie e del Benessere, Università degli Studi di Napoli “Parthenope” Dott.ssa Claudia Frangella, Dipartimento di Scienze Motorie, Umane e della Salute, Università degli Studi di Roma “Foro Italico Dott.ssa Rita Mura, Dipartimento di Scienze Motorie, Umane e della Salute, Università degli Studi di Roma “Foro Italico Dott.ssa Federica Valeriani, Dipartimento di Scienze Motorie, Umane e della Salute, Università degli Studi di Roma “Foro Italico Dott https://impotenzastop.it. Vincenzo Romano Spica, Dipartimento di Scienze Motorie, Umane e della Salute, Università degli Studi di Roma “Foro Italico Dott. Giorgio Liguori, Dipartimento di Scienze Motorie e del Benessere, Università degli Studi di Napoli “Parthenope” Dott. Maurizio Ripani, Dipartimento di Scienze Motorie, Umane e della Salute, Università degli Studi di Roma “Foro Italico Abstract Negli ultimi anni la lombalgia (Low Back Pain, LBP) è divenuta tra le patologie più diffuse nei paesi industrializzati costituendo una delle cause più frequenti di assenza al lavoro. Il notevole impatto sociale e gli ingenti costi a carico del SSN, fanno assumere al disturbo un carattere di vera e propria epidemia. Sebbene le ricerche a livello internazionale indirizzino gli operatori sanitari verso una sempre maggiore “demedicalizzazione”, moltissime terapie continuano ad avere una connotazione propriamente medica. Tuttavia negli ultimi anni si stanno facendo sempre più strada nuove ricerche e sperimentazioni volte a dimostrare che le lombalgie sono trattabili anche mediante l’ausilio di apparecchiature riabilitative innovative. Nel presente studio sono stati presi in considerazione aspetti epidemiologici ed economici connessi con la diffusione di interventi di prevenzione secondaria basati sulla adozione dell’ortesi Human Body Posturizer (HBP), simulandone una applicazione su larga scala. Parole chiave: lombalgia, ortesi, Human Body Posturizer, riabilitazione, analisi economica Introduzione La diffusione del dolore lombare è spesso descritta come tipica delle società industrializzate e la principale causa etiopatologica appare ascrivibile alla sedentarietà indotta dagli attuali stili di vita. La portata del fenomeno è trasversale poiché riguarda esperienze condotte in diverse parti del mondo su soggetti appartenenti a differenti fasce sociali e attività lavorative (INAIL, 2012). Alcuni studi documentano che circa l’80% della popolazione mondiale è destinato a presentare un episodio di lombalgia almeno una volta nella vita (Andersson, 1996; Walker, 2000). In particolare, talune esperienze segnalano una prevalenza annua dei sintomi nel 50% degli adulti (per lo più donne) e di questi circa il 15-20% ricorre a cure mediche (Dunn, 2004; Giovannoni, 2006). Il medico di medicina generale è spesso il primo sanitario al quale la popolazione si rivolge per intraprendere il percorso assistenziale (Negrini, 2004); inoltre, come riportato in diverse indagini, il dolore lombare è la terza causa di accesso agli studi di medicina generale (3,5% sul totale degli accessi) (Giovannoni, 2000). Negli USA la lombalgia è la seconda più comune causa di visite dal medico di base, la quinta di ricovero ospedaliero e la terza di intervento chirurgico. Tra gli studi più significativi condotti sul monitoraggio e sulla gestione della patologia, va ricordato quello di Krishnaney del 2007, che segnala come episodi della durata di almeno due settimane siano riferiti dal 14% della popolazione statunitense. L’Autore segnala come l’80% delle 1.072 persone affette da mal di schiena cronico accusi effetti negativi su qualità della vita, lavoro, stato emotivo, attività sessuali, condizione economica e abilità nel prendersi cura della famiglia e, inoltre, come il 75% riferisca altresì di disturbi psicologici quali irritabilità, ansia e depressione (Krishananey, 2007). Parte dei problemi derivanti dal mal di schiena scaturiscono dal fatto che i pazienti che ne sono affetti in modo persistente non di rado sono colpiti da una ‘sindrome’ caratterizzata non dal solo dolore spinale (isolato) ma anche da sintomi di stati ansiosi e depressivi (Hagen, 2006). In merito al contesto nazionale, si può argomentare che le Linee Guida cliniche per la diagnosi e la terapia della lombalgia acuta e cronica, elaborate dalla regione Emilia Romagna, rappresentano il riferimento attualmente più consolidato, relativamente ai ricoveri ordinari per mal di schiena. Dal 1994 al 1998, se si considera la popolazione generale, il ricovero DRG 243 (DRG medico-disturbi del dorso) compare tra le prime dieci cause di ospedalizzazione, seguito dai correlati DRG chirurgici 214 (interventi sulla colonna con complicazioni) e DRG 215 (interventi sulla colonna senza complicazioni) (AAVV, 2000). Stime provenienti dagli Istituti di Medicina del Lavoro, evidenziano che nelle richieste di parziale inidoneità per uno specifico lavoro, le patologie del rachide sono indicate come principale problematica. Alla stregua, l’ernia del disco rappresenta soltanto una delle possibili cause di mal di schiena e, a differenza della lombalgia aspecifica, costituisce una entità clinica ben definita e come tale viene spesso affrontata separatamente (Bianco E, 2008). Dai metodi ‘tradizionali’ ai nuovi strumenti di cura. Il caso dello Human Body Posturizer (HPB) La rilevanza clinico-epidemiologica del mal di schiena ha fatto sì che negli ultimi anni proliferassero studi e linee guida, sia a livello nazionale sia internazionale, allo scopo di sistematizzare l’approccio diagnostico-terapeutico (NHC, 2004; Giovannoni, 2006; European Guidelines, 2006; APS, 2007; NICE, 2009; IHE, 2009; Hoffmann, 2013, Hoffmann, 2016). L’offerta dei “trattamenti per il mal di schiena” proposta nel corso degli ultimi due decenni è estremamente ampia. La varietà degli approcci suggeriti è strettamente connessa ai diversi stadi della patologia: acuto: durata inferiore a 30 giorni (4 settimane); sub acuto: dai 30 ai 90 giorni (8 settimane); cronico: durata maggiore a 90 giorni (oltre 12 settimane) (lombalgia o lombo-sciatalgia cronica) (Giovannoni, 2006). Alcuni lavori si limitano a distinguere il dolore in: acuto se inferiore ai 90 giorni e cronico se superiore. Questa distinzione è importante perché i fattori biologici, la storia naturale e la risposta alla terapia sono differenti gli uni dagli altri (Giovannoni, 2006). I trattamenti maggiormente consigliati a livello internazionale e nazionale prevedono un approccio farmacologico analogo al mal di schiena, sia acuto, sia cronico, attraverso la somministrazione di antidolorifici e miorilassanti (Zanoli, 2011). Inoltre, per i trattamenti non farmacologici della lombalgia acuta, tutte le linee guida prevedono la pratica di esercizio fisico adattato. Per il mal di schiena