Parliamo di “Ortoplastica”: la moderna visione della chirurgia ricostruttiva in ortopedia
L’ortoplastica nasce dall’esigenza di trattare contemporaneamente tutti i tessuti coinvolti in un evento traumatico ovvero i tessuti scheletrici e i tessuti molli. Dott. Maurilio Bruno – Ortopedico, Gruppo Policlinico di Monza, Clinica San Gaudenzio, Novara. DEFINIZIONE [dropcap color=”#008185″ font=”0″]L'[/dropcap]ortoplastica nasce dall’esigenza di trattare contemporaneamente tutti i tessuti coinvolti in un evento traumatico ovvero i tessuti scheletrici e i tessuti molli. Si tratta, quindi, non solo di una metodica terapeutica ma di un vero e proprio “atteggiamento terapeutico“ di fronte ad un vulnus complesso in cui, partendo da un quadro strettamente ortopedico – traumatologico, si richiede la presenza di competenze diverse, rappresentate da una parte dall’ortopedico sensustrictu al chirurgo plastico. Lo scopo del trattamento sinergico consente di risolvere quadri traumatici molto complessi e soprattutto di tenere conto della ricostruzione sia anatomica sia funzionale. Gli ambiti in cui questa metodica di approccio è fondamentale sono la traumatologia complessa, l’oncologia ortopedica, l’osteomielite cronica, la paralisi post traumatica. STORIA Gli albori della chirurgia ortoplastica sono legati all’opera di Tagliacozzi, Velpau, Pare, Dupuytren e Malgaigne. Questi primi maestri chirurghi divennero i padri fondatori della chirurgia ortopedica e plastica e una delle prime collaborazioni moderne fu quella tra W. Arbuthnot Lane e H. Gillies nel 1919. Lane scrisse la prefazione per il libro di testo del maggiore Gillies, e così iniziò l’era moderna della chirurgia ortopedica. La prima definizione di ortoplastica è presente nell’articolo pubblicato da L.S.Levinnel 1993. L’ulteriore sviluppo del concetto di ortoplastica è avvenuto con l’avvento della microchirurgia ricostruttiva. Con la descrizione di Alexis Carrel di un’anastomosi vascolare end-to-end nel 1902, nacque la disciplina della chirurgia microvascolare. Un altro progresso fondamentale che ha portato allo sviluppo della chirurgia microvascolare fu l’uso del microscopio operatorio da Jacobson e Suarez nel 1960. Le successive evoluzioni nella strumentazione microchirurgica e i fili di sutura, portarono all’inizio dell’era microchirurgica moderna. Con i fondamenti della microchirurgia in atto, il concetto di chirurgia di salvataggio degli arti si è ulteriormente evoluto. Nel 1968, S. Tamai ha segnalato il primo reimpianto digitale di successo. Un capitolo a parte merita la chirurgia ricostruttiva dei nervi periferici e del plesso brachiale . Nonostante la prima descrizione di una lesione di plesso brachiale sia stata effettuata da Omero nell’Iliade (duello tra Teucro ed Ettore, libro VIII), queste lesioni non vennero riconosciute fino alla seconda metà del 19° secolo: i primi tentativi di riparazione chirurgica furono poi intrapresi alla fine del 19°- inizi del 20° secolo. Già negli anni ’20, però, la chirurgia del plesso brachiale (che fondamentalmente consisteva in tentavi di sutura e neurolisi, cioè pulizia di aderenze cicatriziali formatesi intorno ai nervi danneggiati) venne pressoché abbandonata: i risultati erano infatti assolutamente miseri e in più vi erano state anche delle complicanze post-chirurgiche fatali. L’italiano Augusto Bonola identificò negli incidenti motociclistici la causa principale delle lesioni di plesso brachiale dell’adulto alla fine degli anni ‘30. Con l’avvento della Seconda Guerra Mondiale si registra un aumento dei casi che portano ad un rinnovato interesse per la chirurgia del plesso brachiale, soprattutto in Gran Bretagna da parte dell’equipe di Seddon. Sulla scia della scuola inglese, rifioriscono i tentativi di riparazione chirurgica del plesso e vengono effettuate le prime procedure con innesto e il primo tipo di transfer nervoso (trasferimento dei nervi intercostali sul nervo muscolocutaneo per tentare di ripristinare la funzione del bicipite). Tuttavia anche in questo periodo, gli insuccessi sono prevalenti e il nichilismo terapeutico ricomincia a serpeggiare nella comunità medica fino al raggiungere il suo apice nel 1966 durante il congresso SICOT (Società internazionale di chirurgia ortopedica e traumatologica) tenutosi a Parigi: viene raggiunto un consenso unanime sulla inutilità della chirurgia del plesso brachiale in quanto, a fronte di risultati assolutamente inconsistenti, si dichiara che le lesioni di plesso sono irreparabili. Nel 1969 addirittura si arriva a ritenere come unico trattamento possibile delle lesioni di plesso brachiale l’amputazione dell’arto e il posizionamento di una protesi. L’introduzione del microscopio operatorio e della tecnica microchirurgica rivoluzionano la scena mondiale della chirurgia in tutti i settori e negli anni 70 si assiste anche ad una rinascita della chirurgia del plesso grazie ai tentativi pioneristici di Hanno Millesi a Vienna e Algimantas Narakas a Losanna. Sulla loro scia altri chirurghi intraprendono nuovamente la chirurgia ricostruttiva del plesso e fioriscono le varie scuole europee: è rilevante a questo proposito il contributo della Scuola Italiana capeggiata da Ezio Morelli a Legnano e Giorgio Brunelli a Brescia. La rivoluzione copernicana della chirurgia ricostruttiva del plesso arriva negli anni ‘80 con la tecnica messa a punto dal francese Christophe Oberlin per re innervare il bicipite nei casi di paralisi superiore del plesso. Da quel momento in poi vengono messe a punto ulteriori procedure che consentono di raggiungere risultati dapprima inimmaginabili nella chirurgia del plesso brachiale, campo oggi giudicato in espansione e in progressivo sviluppo. La terza fase viene rappresentata dalla definizione dei trapianti tissutali vascolarizzati o lembi ossei, muscolari, fasciocutanei, perforanti , tutti diventati fondamentali nel recupero delle estremità traumatizzate. Il successo nella microchirurgia e nel reimpianto ha portato allo sviluppo dell’allotrapianto composito vascolarizzato, compresi i trapianti di mani e della faccia come il gradino più alto della scala ricostruttiva. Insieme questi progressi microchirurgici sono diventati i pilastri della chirurgia ortoplastica. RAZIONALE DELLA MATERIA Ad oggi l’ortoplastica rappresenta una vera e propria specializzazione chirurgica, una materia caratterizzata dalla competenza in tema di ortopedia e traumatologia, chirurgia plastica ricostruttiva e padronanza delle tecniche microchirurgiche. Queste competenze possono essere patrimonio di più specialisti operanti in team o di un solo chirurgo con particolare addestramento e preparazione culturale specifica . Sono rappresentate dalla capacità specifica di stabilizzare e/o modificare l’anatomia dei tessuti scheletrici mediate osteosintesi interna od esterna, dalla capacità di realizzare trapianti di tessuti vascolarizzati o lembi semplici o compositi, peduncolati o liberi, e di ricostruzione dei pervi periferici e plessi mediante tecnica microchirurgica. Si deve distinguere la necessità di risolvere la perdita di tessuti scheletrici nell’acuzie dalla necessità di ricostruire i tessuti dopo eventi morbosi cronicizzati ovvero in elezione. In acuzie: -perdita di tessuto scheletrico e contemporanea perdita di tessuti molli quali il mantello cutaneo, muscoli
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