Valutazione MultiDimensionale (VMD) ed indicatori di outcome nel paziente anziano fragile: considerazioni generali ed osservazioni personali

Dr. Giuliani Gian Carlo
Medico, Specialista in Medicina Interna – Responsabile Reparto di Medicina Lungo Degenza Casa di Cura “Villa Iris” – Pianezza (To)

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“Il problema della gestione della qualità non è quello che le persone non sanno su questo argomento.  Il problema è quello che pensano di sapere”   –   Crosby Philip B.

 

Considerazioni Generali

Da quando è stata definita la Valutazione MultiDimensionale (VMD) ha radicalmente modificato l’approccio geriatrico al Paziente, sia in ambito sanitario che in quello assistenziale. Ormai la Letteratura Scientifica, i vari Documenti (Linee Guida, Protocolli ecc.) la citano come elemento fondamentale, vero linguaggio comune e cultura condivisa di tutti gli Operatori Geriatrici.

Per intenderci subito di cosa stiamo trattando cominciamo subito con una definizione, non senza aver prima ricordato come il termine “MultiDimensionale” sottenda anche quello di “MultiDisciplinare”, in quanto la realizzazione a più mani da parte delle varie professionalità che ruotano attorno al Paziente geriatrico (Medico, Infermiere, Psicologo, Oss, Fisioterapista ecc.) ne rappresenta una delle fondamentali caratteristiche.

Già nel 1987 il National Institute of Health (Usa) definiva la valutazione multidimensionale come … una valutazione nella quale i numerosi problemi della persona anziana vengono riconosciuti, descritti e spiegati e nella quale vengono inquadrate le risorse assistenziali e le potenzialità residue, definito il bisogno di servizi e messo a punto un piano coordinato di cura specifico ed orientato per problemi …”.

In pratica la Valutazione MultiDimensionale del Paziente Anziano consiste nell’utilizzo di varie Scale di Valutazione Validate, ognuna delle quali studia una apposita funzione del Paziente, ricordando come allorquando si debba valutare un Anziano non ci si possa limitare agli aspetti fisici, psichici e funzionali, ma anche quelli economici, sociali e relazionali.

Gli scopi e le caratteristiche della V.M.D. sono di arrivare ad una conoscenza dell’anziano sotto diversi punti di vista (o funzioni), nel determinare le sue necessità di tipo sanitario, assistenziale e sociale, nel consolidare un metodo di lavoro, nel misurare (soprattutto nel tempo) i risultati di un intervento, nell’offrire un linguaggio comune tra professionisti diversi, nell’individuare gruppi a rischio, nell’individuare il più appropriato luogo di cura e nel tradurre i bisogni assistenziali in organizzazione.

Le aree principali di interesse della Valutazione MultiDimensionale sono soprattutto: la salute fisica, la salute psichico-affettiva, lo stato cognitivo, le capacità funzionali, i fattori sociali e quelli ambientali, nonché la valutazione del rischio per cadute, lesioni da pressione, malnutrizione, depressione, non dimissibilità per motivi medici ecc. A tal modo i risultati ottenuti (specie se numerici) possono essere utilizzati come veri e propri Indicatori di Outcome.

Quali le Scale di Valutazione più utilizzate? Attualmente numerosissime sono le scale di valutazione: segnalo come nelle sole “Linee-Guida sull’utilizzazione della Valutazione Multidimensionale per l’anziano fragile nella rete dei servizi” (risalenti però all’anno 2001) siano riportate nella sezione bibliografica alcune centinaia tra scale validate ed articoli scientifici di valutazione delle stesse. Il buon senso ci indica, però, come l’ideale sia rappresentato dall’individuare quelle Scale che valutano le principali funzioni e che risultano più appropriate ai propri Pazienti. Attualmente, inoltre, è presente una Linea Guida (aggiornata il 2015) elaborata dalla Regione Toscana nell’ambito del SNLG che indica l’approccio al Paziente Anziano Fragile. Volendo fare un e breve elenco segnaliamo i seguenti dati:

  • Valutazione delle funzioni cognitive

Il deterioramento cognitivo rappresenta certamente uno dei principali sintomi che gli Anziani presentano allorquando ricorrono ai Servizi Sanitari od Assistenziali, e spesso l’unica motivazione che giustifica l’inserimento in una RSA. Tra le Scale più usate ricordiamo: Mini Mental State Examination (MMSE), Short Portable Mental State Questionnaire (SPMSQ), Severe Impairment Battery (SIB), Moda (Milan Overall Dementia Assessment), Batteria per il Deterioramento Mentale (BDM), GDS (Global deterioration scale) ecc.

 

  • Valutazione dei disturbi comportamentali

I disturbi comportamentali compaiono quasi inevitabilmente nel corso delle malattie degenerative cerebrali (demenze) e di alcune malattie organiche internistiche, generalmente nelle fasi avanzate di malattia, riguardando la sfera della personalità, l’affettività, l’ideazione e la percezione, le funzioni vegetative ed il comportamento. Tra le Scale più usate ricordiamo: UCLA Neuropsychiatric Inventory (NPI), Geriatric Depression Scale, Cornell Scale for Depression in Dementia, Ryden Aggression Scale (RAS), Scala clinica per la valutazione dell’insight (CIR), Delirium Rating Scale ecc.

 

  • Valutazione sia degli aspetti cognitivi che di quelli comportamentali

Si tratta di Scale cliniche di valutazione che si basano sia sugli aspetti cognitivi che su quelli comportamentali della demenza. Le più frequentemente utilizzate e disponibili in versione italiana sono: CDR (Clinical Dementia Rating Scale), ADAS-Cog (Alzheimer’s Disease Assessment Scale) ecc.

 

  • Valutazione del rischio per lesioni da decubito

Tali Scale risultano di particolare importanza in qualunque setting utilizzate per l’individuazione dei soggetti a rischio per lesioni, permettendo così l’avvio di provvedimenti preventivi e terapeutici. Tra le principali Scale ricordiamo: Scala Norton, Scala Norton Plus, Scala Braden, Scala Stotts, Scala Gosnee, Scala Waterlow, Scala Knoll ecc.

  • La valutazione delle condizioni cliniche

Si tratta di Scale di significato clinico in grado di valutare la quantità ed il peso della comorbilità, evenienza peculiare del soggetto anziano. Tra queste ricordiamo: C.I.R.S. (Cumulative Illness Rating Scale), Indice di Severità Clinica (Individual Disease Severità), Scale Apache (I, II, III e IV) ecc.

 

  • La valutazione dello stato funzionale

La valutazione dello stato funzionale indaga la capacità di compiere una serie di attività caratterizzate da un diverso grado di complessità e di conservare un ruolo sociale (Katz, 1989). Tra le principali scale di valutazione del livello di autonomia segnaliamo: Scala ADL (Index of Independence in Activities of Daily Living) o Scala di Katz, Scala IADL (Instrumental activites of daily living), Barthel Index, Scala F.I.M ecc.

 

  • La valutazione del rischio di caduta

Per la valutazione del rischio di cadute vale quanto segnalato relativamente alle scale di valutazione del rischio per lesioni. Tra le principali Scale di valutazione del rischio ricordiamo: Scala di Tinetti, Scala di Coonley, Scala Stratify, Scala Morse, Get up and go test ecc.

  • Scale di valutazione del livello di socializzazione

Si tratta di Scale che risultano in grado di quantificare le attività socializzanti svolte all’interno di strutture assistenziali dai singoli Ospiti. Segnaliamo, in particolare la Scala R.S. (Test di Kane).

 

  • Scale di valutazione della Qualità di Vita

La Qualità di Vita riguarda un concetto ad ampio spettro, che è modificabile in maniera complessa dalla percezione della propria salute fisica e psicologico-emotiva, dal livello di indipendenza, dalle relazioni sociali e dalla interazione con il proprio specifico contesto ambientale. Tra le principali Scale segnaliamo, in particolare: SF-12 e SF-36

Osservazioni Personali

In ambito sanitario presso il Reparto Medicina LungoDegenza della Casa di Cura “Villa Iris” in Pianezza (Torino) segnalo la personale esperienza nell’utilizzo delle Scale della Valutazione MultiDimensionale, ognuna delle quali rappresenta per noi uno specifico Indicatore di Qualità. Sulla base dei risultati da queste singolarmente ottenuti è stato, inoltre, possibile stabilire degli obiettivi sia per quel Paziente (es: ottenere un miglioramento quantificabile di una sua precisa problematica) che per il Reparto stesso (es: per valutare l’efficacia di intervento sulle singole problematiche medico-assistenziali). Tale VMD ci ha permesso inoltre non solo di meglio definire ogni singolo protocollo diagnostico-terapeutico sanitario, ma anche di prevedere e comunicare ai Caregivers gli eventuali interventi socio-assistenziali necessari nel post-ricovero. Ovviamente nel caso dei Pazienti dimessi la VMD è risultata in grado di quantificare il miglioramento ottenuto, definendone inoltre l’ambito nonché gli eventuali margini di ulteriore progressione, mentre per i Pazienti deceduti ci ha segnalato, in maniera quasi predittiva, la verosimile evoluzione (infausta) del caso, nonché monitorato il progressivo peggioramento.

Tali osservazioni personali sono relative a 4.500 Pazienti Geriatrici (di età compresa tra i 65 ed i 103 anni) ricoverati tra il Luglio 2007 ed il Giugno 2015 presso tale Reparto di Medicina, utilizzando solo 6 delle decine di Scale di Valutazione utilizzate, vale a dire:

  • Scala Norton: la più usata Scala di Valutazione del Rischio per Lesioni (Figura n° 1), idonea anche per valutare la complessità psico-fisica e di autonomia del Paziente. E’ composta di 5 Items (Condizioni Generali, Condizioni Psichiche, Deambulazione, Mobilità ed Incontinenza Sfinterica) tutti valutabili con un Punteggio variabile da 1 (condizione di minor autonomia) a 4 (condizione di massima autonomia), ottenendosi in tal modo un Punteggio compresso tra 5 (condizioni peggiori e di peggiore autonomia) e 20 (condizioni migliori e di migliore autonomia). Punteggi pari o inferiori a 12 indicano che quel Paziente è ad alto rischio di lesioni da pressione. In questo caso il Punteggio di gravità è inversamente proporzionale a quello ottenuto dalla Scala.

Figura n° 1: La Scala Norton

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  • S.P.M.S.Q.: la più utilizzata e rapida Scala per la valutazione del deterioramento cognitivo, versione ridotta del Mini Mental State Examination. La risposta (positiva o negativa) a 10 domande standard permette di individuare più livelli di deterioramento (assenza, lieve, lieve-medio, medio, moderato, moderato-grave e grave). Più è elevato il numero delle risposte sbagliate, maggiore è il deterioramento.
  • Scala A.D.L.: la più utilizzata Scala di Valutazione del Livello di Autonomia, almeno in ambito geriatrico, valutando 6 Items, relative a 6 Funzioni: fare il bagno, vestirsi, uso dei servizi, spostarsi, continenza sfinterica ed alimentazione. In questo caso il Punteggio di Valutazione è compreso tra 1 (massima autonomia) e 3 (minore autonomia), definendo un range compreso tra 6 (massima autonomia) e 18 (massima dipendenza nelle ADL).
  • Scala C.I.R.S.: la Scala di riferimento per la valutazione della quantità e della gravità della comorbilità. A tal fine la Scala è dotata di 14 Items, relativi a singoli apparati o sistemi, che possono essere valutati con un Punteggio da 0 a 4 sulla base della presenza e della gravità di malattie in tale ambito. Anche in questo caso il Punteggio Totale, privo però di range, è direttamente proporzionale alla comorbilità.
  • Scala Conley: la Scala tra le più appropriate per la valutazione del rischio per cadute. Consta di 6 domande che indicano un elemento di rischio (è caduto nelle ultime settimane? – ha mancanza del senso di pericolo? ecc.), a cui corrispondono singoli punteggi di gravità che determinano un Punteggio Totale compreso tra 0 (assenza di rischio) e 10 (massimo rischio). Anche in questo caso il Punteggio Totale è direttamente proporzionale al rischio.
  • Scala Infermieristica IRIS Lun: si tratta di una Scala di personale definizione e validata da una Progettazione Interna al Sistema Qualità, relativa alla quantificazione dei bisogni infermieristici dei Pazienti e, quindi, del carico di lavoro infermieristico. Il Punteggio risulta direttamente proporzionale alla quantità e qualità dei bisogni infermieristici.

Tali 4.500 Pazienti arruolati si caratterizzano per la loro presenza in un Database ove sono stati registrati tutti i risultati propri della VMD (dotata di una ventina di Scale Validate), gli Indicatori Clinici nonché i dati di natura clinica (Tabella n° 1).

Tabella n° 1: I Risultato della VMD relativa a 4.500 Pazienti (per l’interpretazione dei Punteggi vedere il Testo)

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L’osservazione dei dati (all’ingresso) relativi alle sole principali Scale di Valutazione qui riportate ci segnala come queste siano già da sole in grado di definire bene le caratteristiche epidemiologiche dei Gruppi di Pazienti volta per volta presi in considerazione.

Valutando, infatti, la Mortalità, apprendiamo come i Pazienti che decederanno saranno quelli che presentano, fin dall’Ingresso e con elevata significatività statistica, un minor livello di Autonomia nelle ADL, una maggiore comorbilità, un maggior deterioramento cognitivo e maggiori rischi per lesioni da pressione e cadute nonché un maggior carico di lavoro infermieristico.

Valutando, invece, la differenza tra i Sessi, rileviamo come i Maschi presentino minori rischi per lesioni e cadute, minori carichi infermieristici e deterioramento cognitivo, ma presentino una maggiore comorbilità. Qui le significatività statistica, seppur ben presente, sono minori rispetto alla considerazione precedente.

Relativamente all’Età, valutata per Gruppi di Pazienti inizialmente ai 65 anni e, successivamente per gruppi di 5 anni, man mano che l’età avanza aumentano sensibilmente il deterioramento cognitivo, il carico infermieristico, i rischi per lesioni e caduta mentre crolla il livello di autonomia. La comorbilità, invece, pur presentando un trend mediamente in crescita, presenta risultati alterni con il passare degli anni. Oltre a ciò il carico infermieristico, la cui crescita è sensibile con l’aumento dell’età, ci sottolinea come i “Pazienti più giovani” (i 65enni) abbiano sì tutte le caratteristiche appena segnalate, ma abbiano anche un carico infermieristico maggiore e pari ai Grandi Anziani, ricordandoci proprio come seppur meno compromessi i 65enni siano tra i più malati ed impegnativi.

Il numero di malattie attive condiziona anch’esso condizioni cliniche e bisogni sanitari, in quanto si osserva come, al crescere del numero di malattie attive, aumenti sensibilmente il deterioramento cognitivo, il rischio per lesioni e cadute, il carico infermieristico e la comorbilità, diminuendo, di conseguenza, il livello di autonomia.

I Pazienti che hanno o svilupperanno Lesioni da Pressione, rispetto a quelli che non le svilupperanno, risultano significativamente dotati di maggiore comorbilità, deterioramento cognitivo, maggior rischio per lesioni e cadute nonché minor livello di autonomia. Di conseguenza il carico infermieristico risulta sensibilmente più elevato in questi Pazienti, sia in termini di prevenzione che di assistenza e cura delle lesioni.

Riguardo ai singoli Gruppi di Malattie la VMD ci fornisce ulteriori risultati interessanti:

I Pazienti Anziani con Neoplasie presentano modesto deterioramento cognitivo, elevato carico infermieristico e comorbilità ma minor rischio per lesioni e cadute nonché ancora un buon livello di autonomia, almeno al momento dell’ingresso.

I Pazienti Geriatrici con Demenza Senile sono, tra tutti, quelli con maggior deterioramento cognitivo, maggior rischio per lesioni e cadute, minor autonomia nonché contenuta comorbilità ma elevato carico infermieristico.

I Pazienti Geriatrici con Patologie Ortopediche hanno, rispetto agli altri Pazienti, minore Deterioramento Cognitivo, medio rischio per cadute e lesioni, medio livello di autonomia, bassa comorbilità e medio-basso carico infermieristico.

Abbastanza simili a quelli Ortopedici i Pazienti con Vasculopatie (Acute o Croniche), i quali però si caratterizzano, nel confronto, per un maggior deterioramento cognitivo ed un maggior carico infermieristico.

I Pazienti Geriatrici con Patologie Cardiologiche hanno, rispetto agli altri Pazienti, un miglior livello di autonomia ma maggiori rischi per lesioni, minor deterioramento cognitivo, basso carico infermieristico e minor rischio per cadute ma maggiore comorbilità.

Rispetto ai Pazienti Cardiologici i Pazienti con Patologie Respiratorie risultano più deteriorati, a maggior rischio per lesioni e meno autonomi e con maggior carico infermieristico, risultando, inoltre i Pazienti con la maggiore comorbilità.

Circa l’evoluzione della degenza i Pazienti che fanno rientro al Domicilio, rispetto a quelli inseriti in RSA, risultano meno deteriorati cognitivamente, meno comorbidi, con minori rischi di lesione e cadute, più autonomi nelle ADL e con minori bisogni infermieristici. Coloro che, invece, necessitano di ulteriore degenza o nuovi trattamenti sanitari sono, rispetto ai precedenti, quelli con maggiore comorbilità e bisogni infermieristici, presentando invece dati intermedi rispetti alle altre Scale di Valutazione.

Pur ricordando come ogni Paziente sia, indipendentemente dai dati medi delle singole sottopopolazioni, una realtà unica od originale, non si può negare l’utilità e la predittività della Valutazione MultiDimensionale relativamente a condizioni cliniche, necessità di trattamenti sanitari ed assistenziali, nonché dell’evoluzione della degenza.