Trattamento riabilitativo in distorsione di caviglia di primo grado tramite la tecnica dell’approccio variabile in paziente affetta da tetraparesi spastico-distonica: case report

Dott.ssa Margherita Chiechio, fisioterapista Libera professionista presso ODA (Opera Diocesana Assistenza), Catania

Introduzione

Flessibilità, stabilità, mobilità e adattamento sono solo alcune delle caratteristiche appartenenti ad uno degli organi recettoriali più importanti del nostro apparato locomotore: il piede.

Il suo corretto appoggio rappresenta una condizione necessaria per una postura bilanciata, per il mantenimento dell’equilibrio durante la stazione eretta e, per una corretta deambulazione. Anatomicamente presenta una forma triangolare, in cui è possibile distinguere tre superfici: una inferiore, costituita dalla volta e sospesa tra tendini e legamenti plantari; una posteriore, occupata dai muscoli flessori delle dita e dagli estensori della caviglia; una antero-superiore, attraversata dagli estensori delle dita e dai flessori della caviglia.

Le forze che agiscono su di esso sono diverse e di notevole entità. Durante la stazione eretta il peso del corpo è trasferito all’arto inferiore e, quindi, all’astragalo attraverso l’articolazione tibio-tarsica. Da qui, le forze vengono trasmesse ai tre punti di appoggio della volta del piede: l’appoggio anteriore esterno, l’appoggio anteriore interno e l’appoggio posteriore, costituito dal calcagno. Normalmente, in assenza di movimento, è quest’ultimo a sopportare circa la metà del peso corporeo.

Durante la deambulazione tali forze risultano ancora più alte, essendovi momenti in cui un solo piede è effettivamente poggiato al suolo. Assume, poi, il ruolo di leva strutturale, necessaria per effettuare il passo e procedere durante il cammino, generando forze di propulsione, ed è proprio in questo processo che emerge il suo ruolo di ammortizzatore elastico, permesso soprattutto dalla tensione dei muscoli della volta plantare.

Possiede, ancora, grandi capacità di adattamento, che gli permettono di affrontare anche i terreni più aspri, per garantire la massima stabilità durante il movimento. Risulta semplice capire come per poter svolgere questa ampia gamma di funzioni sia necessaria una complessa sinergia tra le superfici ed i sistemi che rendono possibile un puntuale equilibrio statico e dinamico del piede. Di queste strutture fa parte la caviglia, definita da molti come l’articolazione regina del complesso articolare del retro piede (Fig.1a-b).

Le ossa coinvolte nell’articolazione, così come suggerisce il nome tibio-peroneo-astragalica, sono la tibia ed il peroneo superiormente (medialmente e lateralmente) e l’astragalo, osso del piede, inferiormente. Si tratta di una troclea, essendo le superfici articolari cilindrinche, e presenta, grazie anche alla rotazione assiale del ginocchio, tre gradi di libertà.

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I mezzi di unione della tibiotarsica sono rappresentati dalla capsula articolare e dai legamenti di rinforzo.

Il legamento collaterale mediale si divide in quattro fasci, due dei quali si portano anteriormente, legamento tibiotalare anteriore e legamento tibionavicolare, mentre due posteriormente, legamento tibiocalcaneale e legamento tibiotalare posteriore. Il legamento colletarale laterale si divide, invece, in tre fasci distinti, dando origine al legamento talofibulare anteriore, al calcaneofibulare ed al talofibulare (Fig.2).

Sulla caviglia vengono convogliate le forze relative al peso corporeo (poi trasmesse alla puleggia astragalica), aumentate dall’energia cinetica che si determina nel corso del cammino (si pensi alle forze a cui è soggetta negli sport in cui è prevista la corsa o frequenti salti). Sono stati condotti studi matematici che mostrano le forze ed i momenti agenti sulla caviglia nelle varie fasi del cammino e durante il mantenimento della stazione eretta.

Nel caso in cui tali momenti dovessero eccedere potrebbero verificarsi lesioni di diversa entità a carico dell’articolazione, fino alla rottura, sia per quanto riguardi la componente tendinea sia per quel che concerne quella legamentosa. A tal proposito, la maggior parte dei traumi interessanti la caviglia sono di tipo distorsivo, tra il 10-30% delle lesioni muscolo-scheletriche. Il più delle volte si tratta di distorsioni per eccessivi movimenti d’inversione.

I motivi sono essenzialmente tre: muscolare, dovuto ad un deficit dei muscoli peronieri, non attivati nei tempi previsti per stabilizzare la caviglia durante i movimenti d’inversione; osseo, essendo il malleolo tibiale più corto rispetto al peroneale; legamentoso, dovuto alla maggiore robustezza del legamento deltoide (legamenti collaterali mediali).

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Il caso esposto a seguito riguarda, appunto, un esito di trauma distorsivo per il quale la paziente è stata trattata tramite l’Approccio Variabile (AV), tecnica proposta dall’Approccio Terapeutico Combinato (ATC).

Tale metodica si propone di mettere al centro del trattamento riabilitativo il ragionamento clinico e di oltrepassare la dicotomia che interessa, sempre in campo riabilitativo, il mondo ortopedico e quello neurologico. La tecnica, invece, pone come proprio pilastro il muscolo ed ancora più precisamente il fuso neuromuscolare, visto nella sua duplice veste di recettore informato ed informatore, e per questo unico nella sua specie.

Caso Clinico

Il caso clinico descritto in questo articolo tratta di un soggetto di 40 anni, affetto da tetraparesi spastico-distonica che, a seguito di un trauma, ha riportato una distorsione di primo grado alla caviglia sinistra. Nonostante l’andatura paraparetospastica di tipo anserino tipica della paziente, e la costante fluttuazione del tono muscolare da normo a iper-plastico, la deambulazione avviene in maniera autonoma, con un’organizzazione motoria di tipo diplegico a carattere IV forma, asimmetrica e a prevalente impegno sinistro.

Nello specifico, la stazione eretta è mantenuta a ginocchia leggermente flesse, caviglia dorsi-flessa e tronco esteso; la deambulazione avviene con atteggiamento tendenzialmente propulsivo, a ginocchia flesse con contatto iniziale di avampiede e possibile contatto successivo di tallone, tronco tendenzialmente retro posto con allargamento dell’arto superiore dx completamente abdotto e l’arto superiore sx esteso ma più accostato al tronco, inoltre bisogna evidenziare la presenza di movimenti distonici distalmente agli arti inferiori con inversione spontanea e plantiflessione del piede bilateralmente.

Appare chiaro come, nelle condizioni sopra esposte, la fisiologica sinergia tra i sistemi sia compromessa in modo irreversibile ma non per questo la funzione ne risulta inficiata in termini di stabilità. Ciò ha da sempre permesso alla paziente un alto livello di autonomie e di performance fisiche tra le quali attività sportiva non agonistica ed acqua-gym.

Trattamento Riabilitativo

Il trauma distorsivo , provocato da un accidentale e brusco movimento di inversione del piede, è riferito dalla paziente il giorno dopo l’accaduto, in sede ambulatoriale, durante una delle periodiche sedute fisioterapiche che vengono effettuate a trimestri alterni a causa della condizione clinica di base.

Il sintomo principe accusato è un dolore sordo nell’area perimalleolare laterale della caviglia sinistra, manifesto durante la dorsi-flessione del piede ed esacerbato sotto carico.

Durante il primo incontro, temendo di aggravare la propria condizione, la paziente rifiuta un trattamento rivolto a tale distretto, per cui si procede con tecniche di trattamento mirate alla patologia di base (tetraparesi). Al secondo incontro, a distanza di due giorni, la sintomatologia risulta invariata, nonostante l’utilizzo di antiinfiammatori. Non tollerando più il dolore, la paziente richiede di intervenire direttamente sulla caviglia.

Effettuata, allora, l’analisi struttura-funzione (ASF), emerge un deficit funzionale della componente muscolo-legamentosa del comparto laterale, che genera un’instabilità articolare.

Si pone come obiettivo il recupero della disfunzione valutata, considerando sempre la funzione come la risultante di una complessa ed articolata sinergia tra diversi sistemi.

Il primo intervento è effettuato nelle posizioni sia prona che supina e in assenza di carico, ricercando stabilità in termini di tenuta muscolare ed, in particolare, andando a stimolare i fusi neuromuscolari dei muscoli della loggia laterale della gamba, attraverso manovre dirette sul muscolo, con prese specifiche, rivolte sia alla componente muscolare che a quella articolare in tempi adeguati, variando alcuni parametri della stimolazione in termini di direzione, punti di applicazione, velocità, resistenza, ritmo e varie combinazioni tra i diversi parametri, allargando così, notevolmente,il ventaglio delle possibilità di intervento sul muscolo stesso.

Il tutto guidati da un continuo “feed back clinico”. L’aspetto interessante è dato dalla possibilità di stimolare il muscolo non solo con la richiesta di tenute in catena chiusa o secondo l’asse di movimento dettato dalle articolazioni, come di solito avviene.

L’AV infatti consente diversi e innovativi “accessi” sul muscolo che si traducono nella possibilità, per il paziente, di dare “risposte ” muscolari che tradizionalmente, con la semplice richiesta di movimento, risultano estremamente difficili se non quanto impossibili. Nello specifico, sono stati effettuati interventi e manovre, svolti in catena cinetica chiusa, ricercando ” tenuta” muscolare, che si sono posti come obiettivo la stabilizzazione dell’articolazione tibio-peroneo-astragalica “richiedendo” alla muscolatura delle risposte utili al fine di poter prendere coscienza dell’arduo compito propriocettivo che si cela dietro all’aspetto motorio, apparentemente banale, di questa importante articolazione.

L’alto controllo richiesto e la particolare finezza e specificità della tecnica, ha richiesto molta concentrazione, da parte sia del terapista che della paziente, affinché il risultato ottenuto sia un vero e proprio dialogo tra le componenti prese in considerazione singolarmente e nel modo più selettivo possibile. La selettività è l’aspetto più importante e difficile, le richieste devono essere chiare, mirate e soprattutto guidate verso la risposta desiderata poiché il paziente il più delle volte si trova in difficoltà ad affrontare una conoscenza così specifica del proprio corpo.

La difficoltà di richieste è stata progressiva partendo dalla semplice individuazione e attivazione dei muscoli della loggia laterale della gamba e senza richiedere coinvolgimento articolare fino ad esercizi più complessi che declinavano l’attenzione su più aspetti come la tenuta muscolare alla caviglia, il controllo del ginocchio ed infine una partecipazione attivo-passiva sulla mobilizzazione delle componenti dell’avampiede, il tutto contemporaneamente.

La possibilità comunque, per il paziente di affrontare e superare i “quesiti propriocettivi” diretti al muscolo con questa tecnica, consente allo stesso di migliorare la propria consapevolezza “senso-percettivo-motoria” che si traduce in un miglior controllo automatico del distretto interessato e spesso in una diminuzione del sintomo algico, come nel nostro caso di caviglia. Alla rivalutazione, a termine della seduta della durata di circa 20 minuti, la paziente riferisce la scomparsa del sintomo algico durante la dorsi-flessione, mentre permane se sottoposta a carico.

Al successivo incontro, a distanza di due giorni, il quadro clinico ottenuto rimane invariato. Si propone, quindi, il trattamento con la paziente in ortostatismo e sottoponendo la caviglia al carico, col fine di ricreare, moderatamente, la sintomatologia, ed applicando l’AV. Conclusa la seduta, i cui tempi sono raddoppiati rispetto alla precedente, la paziente riferisce una totale remissione del dolore ed una sensazione di maggiore stabilità durante la deambulazione.

Conclusioni

Il fuso neuromuscolare si presta ad un importante compito recettoriale e recettivo; talvolta la disorganizzazione di tale struttura (nel caso specifico a seguito del trauma) provoca una risposta motoria scorretta che attiva le componenti in asinergia. I risultati ottenuti nella paziente tramite la tecnica dell’AV possono essere considerati eccellenti considerando la patologia di base, la remissione del sintomo e la sensazione di maggiore stabilità percepita a fine seduta come un “sentire più mio” il distretto coinvolto.

A successivi follow-up a distanza di una settimana e poi a distanza di due, in occasione delle sedute prescritte in ciclo, la paziente continua a riferire la sensazione percepita, a confermare la remissione del sintomo e riferisce inoltre un maggiore controllo sul piede durante la deambulazione come un “non devo pensare a camminare nel modo corretto”.

BIBLIOGRAFIA

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Sitografia
http://www.fisioterapiabusetto.it/upload/1/images//news/LE-DISTORSIONI-DELLA-CAVIGLIA.pdf
http://tesi.cab.unipd.it/25963/1/pdf_tesi.pdf
http://www.pd.infn.it/casimir/Dinamica%20del%20Corpo%20Umano.pdf