Indicazioni al trattamento radioterapico nei tumori della mammella

Dott. Mattia Falchetto Osti,
Dott.ssa Donatella Caivano,
Dott.Paolo Bonome

UOC Radioterapia, AO Sant’ Andrea

Facoltà Medicina e Psicologia
Università di Roma “Sapienza”

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Introduzione

Il carcinoma della mammella è il tumore più frequentemente diagnosticato nel sesso femminile a livello mondiale, seguito dal tumore del polmone e successivamente da quello colon-rettale.
In Italia si stima che nel 2016 siano stati diagnosticati 50.200 nuovi casi. La malattia presenta un’ampia variabilità geografica con tassi amplificati sino a 10 volte nei paesi economicamente più sviluppati. Nel 2013, il carcinoma della mammella è stato tra le prime cause di morte per tumore nelle donne con 11.939 decessi (ISTAT).
A partire dalla fine degli anni 90 si è notata una progressiva riduzione di incidenza dei tassi di mortalità per tumore della mammella, attribuibile al maggior interesse nell’effettuazione di programmi di screening, maggiori diagnosi precoci, al miglioramento delle strategie terapeutiche ed ad una maggiore conoscenza delle cause della patologia. Infatti, uno studio della WHI ha mostrato una maggiore incidenza dei carcinomi invasivi della mammella e di patologie cardiovascolari in donne che facevano uso di terapia ormonale estro-progestinica.
La sopravvivenza a 5 anni stimata nelle donne che si sono ammalate dal 2005 al 2007 è stata del 87% ed è in costante aumento.
Il cancro della mammella può essere diagnosticato anche nel sesso maschile, tuttavia i tumori mammari maschili sono estremamente rari, rappresentando meno dell’1% di tutti i casi.
La valutazione del paziente va effettuata collegialmente da un gruppo di specialisti dedicati quali radiologo, anatomo-patologo, chirurgo, radioterapista oncologo e oncologo medico.
La scelta terapeutica va effettuata dopo un’attenta valutazione sia del paziente che del tumore. Tra le variabili da considerare nel paziente vi sono: storia medica personale, familiarità per neoplasia, prevalentemente cancro della mammella e dell’ovaio, stato menopausale, confermato anche mediante misurazioni nel sangue di alcuni livelli ormonali (estradiolo, FSH).
Va effettuato un esame clinico, va considerato lo stato di benessere generale e la valutazione dei parametri ematici, come la conta dei globuli bianchi, dei globuli rossi e la valutazione di disfunzioni epatiche, ossee, renali o di altro genere.
Per quanto riguarda il tumore le variabili da valutare sono: lo stadio di malattia, l’istotipo, il grading, lo stato dei recettori ormonali per gli estrogeni e per il progesterone, lo stato Her 2, lo studio dei profili di espressione multi genica, l’indice di proliferazione cellulare Ki 67.
Generalmente le strategie terapeutiche combinano modalità di intervento che:
-agiscono a livello locale, come la chirurgia o la radioterapia,
-agiscono a livello sistemico sulle cellule cancerose potenzialmente presenti in tutto il corpo, come ad esempio la chemioterapia, la terapia ormonale e/o la terapia a bersaglio molecolare anti Her 2.

Che cos’è la Radioterapia e modalità

La Radioterapia (RT) consiste nell’utilizzo di radiazioni che hanno come scopo quello di uccidere le cellule tumorali a livello del DNA. In generale, le cellule tumorali hanno una minore capacità riparatrice rispetto alle cellule normali. La Radioterapia può essere effettuata in differenti modalità.
-EBRT: radioterapia a fasci esterni, fascio di radiazioni erogato mediante acceleratori lineari con tecnica 3D conformazionale e/o IMRT.
-brachiterapia endocavitaria (mammosite): consiste in un palloncino connesso ad un catetere per il passaggio di una sorgente radio attiva ad alto dose rate (Ir 192). Lo strumento è posizionato nel letto operatorio durante o dopo la chirurgia.
-brachiterapia interstiziale: consiste nel posizionamento di cateteri in parallelo ad intervalli equivalenti. Usando questi cateteri l’irradiazione viene fornita mediante un sistema remote after loading di Ir 192.
-IORT: è una metodica che si basa sull’irradiazione del letto operatorio dopo la rimozione chirurgica del tumore attraverso acceleratori lineari dedicati durante l’intervento chirurgico.

Controindicazioni alla Radioterapia

Prima della pianificazione della strategia terapeutica, dalla chirurgia alla radioterapia dovrebbe essere valutata la possibilità di accedere ambulatorialmente e quotidianamente al Centro di Radioterapia, in relazione al performance status fisico, psichico e alla situazione logistica. L’età della paziente non costituisce una controindicazione. Tra le controindicazioni assolute vi è lo stato di gravidanza. La RT della mammella comporta un aumentato rischio teratogenico, di induzione di aborti, di neoplasie radio-indotte e di disordini ematologici nel bambino. Altra controindicazione è l’incapacità a mantenere la posizione individuata per l’esecuzione del trattamento, poiché ne impedisce la corretta esecuzione. Tra le controindicazioni relative vi sono malattie del collageno (lupus, sclerodermia, dermatomiosite) in fase quiescente, macromastia, pregressa radioterapia degli stessi volumi.

Piano di trattamento

Carcinoma non invasivo (Stadio 0): il carcinoma non invasivo è un tipo di tumore che viene definito come una forma pre-invasiva, il quale in una certa percentuale di casi ha delle potenzialità di trasformazione in una forma invasiva.
Si distinguono in tale ambito il Carcinoma lobulare in situ (LCIS) e il Carcinoma duttale in situ (DCIS).
Altro tumore da considerare nello stadio 0 è il Carcinoma micro invasivo.
L’American Joint Committee on Cancer and the International Union for Cancer Control (AJCC-UICC) definisce come carcinoma mammario micro invasivo (pT1mic) quando vi è presenza di una componente infiltrante microscopica delle dimensioni inferiori o uguali ad 1 mm. Si tratta di un tumore piuttosto raro, per tale motivi non vi sono studi clinici che definiscano esattamente il piano di terapia.

Carcinoma lobulare in situ: il trattamento locale attualmente consigliato è l’escissione chirurgica. Non vi è indicazione alla RT complementare. In presenza di elevata familiarità o di una mutazione genetica può essere valutata la mastectomia bilaterale profilattica con ricostruzione immediata.

Carcinoma duttale in situ: il trattamento raccomandato è la quadrantectomia. Nel caso in cui ci sia evidenza di un DCIS diffuso (ad esempio malattia presente in due o più quadranti) è necessario procedere mediante mastectomia, senza dissezione dei linfonodi ascellari. Quest’ultimo caso va valutato solo quando ci sia evidenza di malattia metastatica a livello dei linfonodi ascellari.
Studi prospettici randomizzati hanno dimostrato che l’utilizzo della Whole Breast Radiation Therapy (WBRT) adiuvante, riduce di un mezzo il tasso di recidiva locale nelle pazienti con margini liberi da malattia, nonostante non ci siano evidenze statisticamente significative che mostrino una differenza di risultati in termini di sopravvivenza globale e di sopravvivenza libera da metastasi.
Lo studio RTOG 9804 ha messo a confronto la semplice osservazione rispetto al trattamento radioterapico adiuvante in pazienti sottoposte a chirurgia conservativa in pazienti definite a rischio basso ed intermedio (diametro <2.5 cm, margini ≥3mm, grado medio basso). A 7 anni di follow-up, le pazienti sottoposte a radioterapia presentavano un tasso di recidiva locale del 0.9 % vs il 6.7 % delle pazienti che effettuavano solo osservazione (p <0.001). Nello studio NSABP B-17 si è osservato a 15 anni una riduzione del 52 % di recidiva di carcinoma invasivo ipsilatereale delle pazienti sottoposte a RT adiuvante, tuttavia la sopravvivenza globale e il rischio cumulativo di morte per ogni causa presentava dei risultati similari. Ad oggi non ci sono evidenze scientifiche di Livello 1 che possano identificare un gruppo di pazienti, definito a basso rischio tali da non trarre beneficio da una radioterapia post operatoria. Si può considerare la possibilità di omettere la RT soltanto nelle forme con rischio di recidiva basso. Mediante gli studi ECOG 5194 e RTOG 9804 sono stati identificati dei criteri mediante il Van Nuys Prognostic Index tali per cui si può prendere in considerazione la possibilità di omettere la radioterapia: grado 1-2, distanza dai margini almeno di 3 mm, lesione non superiore ai 2,5 cm ed età. È importante discutere il piano di trattamento con il paziente per esplicitare i rischi di recidiva locale e consentire al paziente la migliore scelta possibile. Il frazionamento adoperato è quello convenzionale 50 Gy in 25 frazioni sull’intera mammella residua post chirurgia, WBRT. Tuttavia ulteriori studi hanno dimostrato l’efficacia del trattamento Whole Breast ipofrazionato. In tal caso vanno considerate le dimensioni della mammella e del tumore che possano limitare l’efficacia della metodica. Per quanto riguarda l’utilizzo del boost successivo, sino ad ora i pareri sono discordanti e non si sono raggiunte delle evidenze chiare nell’ambito dei DCIS che mostrino un significativo vantaggio. L’impiego della Partial Breast Irradiation (PBI) nel trattamento del DCIS, appare controverso. La PBI non rappresenta uno standard terapeutico per il DCIS e non va proposta al di fuori di studi clinici. Secondo i recenti Consensus Statement dell’ASTRO e del GEC-ESTRO, la PBI nel DCIS va valutata in modo cautelativo quando il diametro della lesione è ≤ 3 cm e non è indicata quando è > 3 cm.

Carcinoma Micro invasivo: le indicazioni al trattamento radiante sono le medesime del DCIS e del carcinoma invasivo, con frazionamento che va da quello convenzionale all’ipofrazionato. Non vi sono inoltre studi che indichino l’utilizzo di una radioterapia adiuvante dopo chirurgia radicale.

Carcinoma invasivo Early Stage (Stadio I-II)

Le indicazioni al trattamento dei carcinoma invasivo early stage (stadio I-II) sono:
• Mastectomia +/- terapia sistemica +/- RT;
• Quadrantectomia + RT +/- terapia sistemica.

La RT effettuata dopo quadrantectomia comprende o un’irradiazione totale della mammella secondo frazionamento convenzionale o ipofrazionato +/- boost. Oppure può essere effettuata un’irradiazione accelerata Partial Breast mediante EBRT, o brachiterapia interstiziale o endocavitaria o IORT. Vari trial hanno dimostrato un’equivalenza di risultati sulla sopravvivenza quando si confronta la chirurgia conservativa seguita da RT rispetto alla mastectomia.
I frazionamenti adoperabili sono quelli convenzionali: 50 Gy in 2 Gy per frazione o 45-50.4 Gy in 1.8 Gy per frazione, oppure l’ipofrazionamento 42.56 Gy in 2.67 Gy per frazione o 40.05 in 2.67 Gy per frazione. Quattro trials randomizzati con un follow up superiore a 10 anni hanno suggerito risultati similari nei due tipi di regime di frazionamento.
Due studi inoltre hanno mostrato un miglioramento dei risultati sul controllo locale quando viene adoperata una dose aggiuntiva di boost (10-16 Gy) sul letto chirurgico. Generalmente la radioterapia adiuvante non viene effettuata dopo mastectomia, tuttavia pazienti sottoposte a chirurgia radicale che presentano margini di resezione positive devono effettuare RT adiuvante sulla parete toracica. Inoltre, il trial retrospettivo della British Columbia ha mostrato che pazienti con età ≤50 anni, tumore T2, G3 e invasione vascolare positiva (LVI+) mostravano un miglioramento nel controllo locale di malattia nelle pazienti sottoposte a RT adiuvante post mastectomia. Tuttavia, nel carcinoma della mammella early stage vi è un sottogruppo di pazienti a cui può essere omesso il trattamento radioterapico adiuvante post chirurgia conservativa. Ogni situazione va valutata in base ai fattori di rischio. Trials recenti suggeriscono che pazienti con età avanzata (≥ 60-70 anni), recettori positivi per gli estrogeni, tumore T1 N0, hanno un tasso accettabile ridotto di recidiva di malattia quando effettuano chirurgia ed ormono-terapia, anche se i tassi si riducono ulteriormente con la radioterapia adiuvante. Due importanti trial hanno suggerito che in pazienti con età superiore ai 70 anni e tumore molto piccolo (<1cm) si può valutare l’opzione di trattare con sola chirurgia ed ormono-terapia senza l’utilizzo di radioterapia. Altro punto fondamentale e molto dibattuto è quello del volume linfonodale. Alla domanda se la radioterapia può essere sostituita al trattamento chirurgico dei linfonodi ascellari la risposta è: è possibile! Nei precedenti trials si è apprezzato che pazienti con linfonodi clinicamente negativi presentavano un’equivalenza di risultati sul controllo locale, metastasi a distanza e sopravvivenza globale nel confronto RT vs dissezione dei linfonodi ascellari. Lo studio AMAROS (After Mapping of the Axilla: Radiation or Surgery) ha randomizzato due bracci: dissezione dei linfonodi ascellari vs RT nei pazienti con linfonodi sentinella positivi. A 5 anni non si è evidenziata alcuna differenza sui tassi di recidiva locale, metastasi a distanza e sopravvivenza globale. Anche nell’ambito di carcinomi invasivi della mammella early stage vi è possibilità di effettuare una PBI. In generale la brachiterapia interstiziale ed endocavitaria adoperano 34 Gy in 3.4 Gy bi giornalieri per frazione, mentre la radioterapia a fasci esterni adopera 38.5 Gy in 3.85 Gy bi giornalieri per frazioni. L’ASTRO ha pubblicato delle linee guida per cui può essere considerata la possibilità di effettuare la PBI. Le pazienti potenzialmente candidabili sono quelle con età >60anni, ER+, DCIS ≤2cm, N0, uni-centrico, distanza dal margine ≥2mm, no invasione linfo-vascolare (LSVI), no componenti estensive intra duttali (EIC), no BRCA1/2 mutati. Un ulteriore update del 2013 ha definito inoltre candidabili pazienti con età≥ 50anni, dimensioni del tumore ≤3 cm, sub-tipo invasivo e DCIS, no LVI, N0, sia ER + che ER –. Una delle considerazioni sulla PBI è che mediante questa metodica si ha una riduzione significativa nel numero delle sedute di RT e quindi una riduzione sulla durata complessiva del trattamento.
Quando si effettua una radioterapia a fasci esterni, una valutazione che va effettuata e che risulta sempre più emergente è la necessita di erogare una dose il più possibilmente omogenea, evitando di creare delle zone di sovradosaggio (volume ≥2 cm3 che riceve più del 107 % della dose). Si ricercano per tale motivazione delle tecnologie sempre più avanzate come l’IMRT.
Con tale tecnica si ha la potenzialità di ridurre le teleangectasie, dare risultati estetici migliori e creare una maggiore omogeneità della dose, ciò malgrado si associa al problema delle basse dosi sugli organi circostanti, come ad esempio il parenchima polmonare, per le quali ad oggi non si conoscono ancora le potenzialità di insorgenza delle neoplasie radio indotte e di fibrosi polmonari tardive.

Carcinoma localmente avanzato (Stadio III)

Il carcinoma localmente avanzato si riferisce principalmente a tumori stadio III ( T3N1, N2-3 o T4). Tuttavia si possono qui considerare anche i tumori stadio IIB (T3N0) e il tumore infiammatorio della mammella. Non vanno qui considerati i tumori con metastasi a distanza. Nell’approccio a questo tipo di tumore è fondamentale distinguere il tumore non operabile da quello operabile. Nel primo caso l’approccio terapeutico da considerare è l’utilizzo di una chemioterapia neoadiuvante per ridurre il volume tumorale e renderlo operabile. Nel secondo caso la chemioterapia si può effettuare sia in adiuvante che in neoadiuvante. La mastectomia radicale modificata (includente i livelli linfonodali I e II) è un approccio di terapia locale definitivo. La radioterapia adiuvante post mastectomia è indicata in tutti gli stadi III di malattia. La terapia ormonale e il trastuzumab vanno considerate in base all’espressione dei recettori ormonali e dell’Her 2. La chemioterapia neoadiuvante viene adoperata con lo scopo principale di ridurre il volume tumorale comportando l’operabilità della malattia. Tuttavia altre finalità potrebbe essere una riduzione del volume tumorale tale da consentire un trattamento chirurgico conservativo al posto di quello radicale, ma soltanto in casi selezioni di pazienti a prognosi maggiormente favorevole. Al contrario, nelle paziente a prognosi sfavorevole (tumore T3 o T4, cN positivo alla diagnosi, tumore residuo maggiore di 2 cm, malattia residua multifocale e invasione linfo vascolare) vi è un aumento della probabilità di recidiva locale se si procede mediante chirurgia conservativa successiva.
Le pazienti definite inoperabili e che necessitano di chemioterapia neoadiuvante sono: N2a, coinvolgimento della cute (T4b-d), più o meno coinvolgimento della parete toracica.
Prima di procedere mediante trattamento chemioterapico neoadiuvante è di fondamentale importanza effettuare core biopsy, localizzare le clips a livello della malattia ed infine effettuare una biopsia del linfonodo sentinella nei casi T3 N0 (ma non nei casi T4cN0). Se i linfonodi sono clinicamente positivi occorre effettuare FNA per confermare il coinvolgimento linfonodale. Gli studi NSABP 18 e NSABP 27 hanno mostrato che la risposta patologica completa (pCR) si correla a dei favorevoli risultati in termini di sopravvivenza globale e sopravvivenza libera da malattia. Attraverso questi due grossi trials si è cercato di definire i criteri di selezione per la radioterapia adiuvante post chemioterapia neoadiuvante e post chirurgia. In generale si è osservato che l’età, lo stadio clinico prima della chemioterapia e la risposta patologica sul T e sullo N costituisco dei punti critici che definiscono il rischio di recidiva locale. In generale, si può affermare che dopo chirurgia conservativa è sempre indicata radioterapia adiuvante sulla mammella in toto, per il volume linfonodale va considerato lo stadio patologico. Dopo la mastectomia radicale la radioterapia sia sulla parete toracica che sui linfonodi va valutata caso per caso. Siamo in attesa di un ulteriore trial NSABP 51 il quale potrebbe aiutarci nella migliore definizione delle indicazione alla radioterapia dopo chemioterapia neoadiuvante e chirurgia e sui volumi da irradiare.
La radioterapia della parete toracica dopo mastectomia: l’indicazione è su tumori primitivi >5 cm (pT≥3 cm), per i tumori che infiltrano cute e/o il muscolo pettorale e/o la parete toracica e nel caso di interessamento metastatico di 4 o più linfonodi ascellari.
Indicazione alla radioterapia sulle stazioni linfonodali: dopo mastectomia e dissezione linfonodale, l’irradiazione dei linfonodi regionali (regione sopra sottoclaveari +/- catena mammaria interna) è indicata nei tumori pT3-4, nei pT1-2 con 4 o più linfonodi ascellari positivi, anche se si sta estendendo l’indicazione anche quando ci sano da 1 a 3 linfonodi positivi, pT1-2 lì dove vi siano fattori biologici sfavorevoli. Dopo chirurgia conservativa l’indicazione all’irradiazione della stazioni linfonodali si ha nei casi con 4 o più linfonodi ascellari positivi e anche in questo caso in pazienti con 1-3 linfonodi postivi con fattori di rischio sfavorevoli. Uno studio randomizzato ha studiato pazienti con linfonodi ascellari sia negativi ma ad alto rischio sia positivi dopo chirurgia conservativa a singola WBRT vs. WBRT + irradiazione dei linfonodi ascellari. Quello che si è evidenziato è che nelle pazienti irradiate anche sul volume linfonodale si otteneva un maggiore controllo locale di malattia, minor numero di ricadute a distanza e migliore sopravvivenza generale.
TIMING: la radioterapia lì dove ci sia indicazione solo al solo trattamento radioterapico adiuvante va effettuata nel più breve termine possibile dopo la cicatrizzazione della ferita chirurgica. Tuttavia studi retrospettivi hanno mostrato che non ci sono peggioramenti sul controllo locale e la sopravvivenza globale in una radioterapia effettuata non oltre le 24 settimane. Per coloro che ricevono chemioterapia adiuvante è sconsigliabile effettuare un trattamento Chemio-radioterapico concomitante. É fortemente sconsigliato associare radioterapia a schemi di terapia contenenti antracicline e/o taxani a causa di un aumentato rischio di effetti collaterali sui tessuti cutanei, sottocutanei, parenchima polmonare e cardiaco. Occorre attendere dal termine della chemioterapia un mese prima di poter iniziare il trattamento radiante. La radioterapia può essere somministrata in associazione a schemi contenenti CMF o trastuzumab. Non ci sono controindicazioni all’associazione della Radioterapia con l’ormono-terapia.

Radioterapia nelle donne in gravidanza

Il trattamento del carcinoma mammario in gravidanza dovrebbe essere il più simile possibile a quello delle donne non in gravidanza, tuttavia va individualizzato per età gestazionale, stadio, biologia del tumore e preferenza delle pazienti. L’interruzione di gravidanza va discussa con la paziente lì dove il trattamento ha dei rischi di danneggiare il feto e il mancato trattamento comporti dei rischi di danneggiare la madre. Questa evenienza si può manifestare soprattutto quando la patologia è diagnosticata nel primo trimestre di gravidanza. La chirurgia è la prima opzione terapeutica senza che l’anestesia comporti rischi per il feto. La gravidanza non è un fattore che può modificare l’indicazione a Chirurgia conservativa o radicale. Tuttavia una chirurgia conservativa nel primo trimestre potrebbe prolungare i tempi di terapia adiuvante, per tale motivo sarebbe opportuno effettuare una mastectomia radicale. Il trattamento radioterapico può essere effettuato solo al termine della gestazione, la gravidanza è una controindicazione assoluta alla radioterapia.
MALATTIA METASTATICA: l’indicazione al trattamento radioterapico si ha nelle seguenti condizioni:
– emergenze oncologiche quali compressione midollare, sindrome mediastinica;
– palliazione: tumore primitivo sintomatico non operabile, metastasi ossee litiche sintomatiche o a rischio di frattura, metastasi cerebrali sintomatiche e non, consolidamento dopo intervento di decompressione midollare, consolidazione dopo fissazione di frattura patologica.
TOSSICITÀ: le tossicità si distinguono in due grosse categorie: le acute (si verificano entro 90 giorni dall’inizio della RT) e le tardive (si verificano nei successi 90 giorni). Le tosicità dipendono dai volumi di irradiazione e dagli Organi critici circostanti.

Tossicità della cute e della mammella: si osserva eritema cutaneo, edema del tessuto mammario irradiato, disepitelizzazione del solco sottomammario, della regione ascellare e talora anche della regione della giunzione sterno-clavicolare. Tali complicanze minori sono in genere transitorie e destinate a risolversi nell’arco di poche settimane. L’impiego della brachiterapia per il sovradosaggio al letto tumorale, può aumentare da 4 a 10 volte il rischio di fibrosi. Dal punto di vista clinico nei 6-9 mesi successivi dalla fine del trattamento radiante la mammella può rimanere maggiormente sensibile al tatto e la cute può apparire iperpigmentata. Inoltre in una fase tardiva si potrebbe osservare una riduzione della viscoelasticità della cute, presenza di teleangectasie, distribuite prevalentemente sulle aree di sovradosaggio. L’effetto collaterale tardivo più frequente è rappresentato da alterazioni cosmetiche associate a perdita di volume mammario, fibrosi mammaria, retrazione a livello del letto tumorale e stasi linfatica cronica.

Tossicità polmonare: La polmonite subacuta post-attinica si può riscontrare in una percentuale compresa tra lo 0% ed il 31% dei casi. Spesso è asintomatica, e dipende dal volume polmonare irradiato. La terapia consiste nella somministrazione di steroidi. La prognosi è eccellente, nonostante le possibili recidive che possono aversi alla sospensione della terapia steroidea.

Tossicità cardiaca: l’incidenza della tossicità è correlata al volume cardiaco irradiato e si parla in questo ambito di Radiation-Related Heart Disease: RRHD. In generale, si osserva una tendenza ad un aumento di possibilità che tale evento accada dopo lunghi periodi dalla irradiazione. Tuttavia, grazie alla implementazione di tecnologie sempre più avanzate, si è osservata una sensibile riduzione del rischio di morte da RRHD. Gli eventi che si manifestano frequentemente in questo ambito e dopo un maggior intervallo temporale dalla RT sono la pericardite, le anomalie del sistema di conduzione, i danni valvolari, le alterazioni a livello coronarico.

Alterazioni dell’arto superiore e della spalla: Può manifestarsi in circa il 20-30% delle pazienti lungo-sopravviventi ed è strettamente correlata all’estensione della dissezione dei linfonodi ascellari e all’ associazione con la RT. L’irradiazione della regione ascellare aumenta l’incidenza del linfedema in un range compreso 25-54%. Il linfedema post-RT può manifestarsi in tempi molto variabili, da poche settimane (circa 6-12) ad alcuni anni dopo il termine del trattamento. L’ approccio terapeutico del linfedema si basa su tecniche di fisioterapia atte a ridurre il volume dell’arto e a mantenere lo stato di integrità della cute e delle strutture di supporto.

Plessopatia brachiale: il rischio varia fra 0% e 5%, è correlato alla dose totale, al frazionamento e al volume di plesso irradiato. Si verificano principalmente quando le dosi su tale distretto sono superiori a 50 Gy, soprattutto se il trattamento radiante è associato a chemioterapia.

Carcinogenesi: differenti studi indicano che, in seguito all’aumento della sopravvivenza, le pazienti trattate per neoplasia mammaria hanno, rispetto alla popolazione generale, un rischio maggiore di sviluppare una seconda neoplasia.