Scale di Valutazione del Rischio per lesioni da pressione: generalità ed uno studio personale

Dott. Giancarlo Giuliani, Medico, Specialista in Medicina Interna – Master in Giornalismo Scientifico, Responsabile Reparto di Medicina Lungo Degenza Casa di Cura “Villa Iris” – Pianezza (To)

Le lesioni da pressione, in particolare la loro comparsa e le loro evoluzioni temporali, rappresentano uno degli indicatori universalmente riconosciuti per la valutazione della qualità dell’assistenza sanitaria erogata in regime ospedaliero od assistenziale, specie in ambito geriatrico.

Queste (talora definite, impropriamente, piaghe o decubiti) rappresentano infatti un evento non poco frequente, grave per il paziente, potenzialmente prevedibile e prevenibile, legato all’assistenza in generale, non esclusivamente quella infermieristica. La loro insorgenza, inoltre, mette seriamente a rischio la sopravvivenza stessa del paziente, specie se anziano e non autosufficiente, risultando essere la lesione una malattia dell’organismo stesso.

Ogni programma di prevenzione, assistenza e cura delle lesioni da pressione ha come primo obiettivo l’identificazione dei soggetti a rischio per le lesioni stesse e che, quindi, necessitano di specifici interventi preventivi, una volta individuati i relativi singoli fattori di rischio.

Il miglior metodo per l’individuazione dei soggetti a rischio, elemento che costituisce la base per la stesura di un piano di intervento sanitario-assistenziale individualizzato, è quello di analizzare il Paziente attraverso indici di valutazione (le famose Scale di Valutazione) ben definiti, precostituiti e validati.

Come noto le scale di valutazione, basi della moderna Valutazione MultiDimensionale (VMD),fondamentali in Geriatria, rappresentano specifici strumenti necessari per quantificare un determinato rischio od una determinata condizione di un Paziente, utilizzabili sia per un danno che può avvenire che per un danno presente, nonché per valutarne le sue evoluzioni cliniche.

Espresse in numeri le scale di valutazione ben si prestano ad essere utilizzate come Indicatori di Prestazione o di Outcome, non solo per ogni singolo paziente ma anche per ogni reparto di degenza e cura, inteso come somma di pazienti.

Tra le numerose scale di valutazione note e presenti attualmente in Letteratura, quelle relative alla valutazione quantitativa del rischio per lesioni da pressione sono sicuramente tra le più numerose, oltre ad essere tra le prime ad essere state definite e validate. È infatti del 1962 la pubblicazione della più nota Scala, ad opera della Infermiera inglese Doreen Norton, la quale valutò una propria scala (la famosa “Scala Norton”) su 600 pazienti. Da allora tale scala, nonostante l’elevato numero di nuovi strumenti valutativi definiti, alcuni dei quali sue varianti, risulta ancora essere quella più nota ed utilizzata, pur essendo tra le meno oggettive per la incompleta definizione dei confini tra i punteggi attribuiti ai singoli parametri.

LesioniCertamente il ricorso all’utilizzo di scale di valutazione, per definizione dotate di sensibilità, specificità, riproducibilità ecc., permette di eliminare, o quanto meno ridurre, la quota di soggettivismo presente in tutte le valutazioni personali od informali, uniformando l’approccio assistenziale ed arricchendolo di valenze scientifiche. Tutte le ormai numerose Linee Guida nonché i vari Protocolli Operativi Aziendali sottolineano la priorità ed il peso dell’identificazione dei pazienti a rischio, individuazione possibile grazie all’utilizzo di tale scale di valutazione.

Come detto in precedenza, numerose sono ormai tali scale e tra le principali si segnalano la Scala Norton, la Scala Stotts (elaborazione dell’originaria Norton), la Scala Norton Plus, la Scala Waterlow, la Scala Knoll, la Scala Braden, la Scala Gosnell, la Scala Lowthian, la Scala Pritschard, la Scala Jones e Millman ecc.Di queste citate le più utilizzate sono la Norton (anche nelle sue varianti Stotts e Norton Plus), la Braden e la Waterlow.

Numerosi, ma anche differenti, i parametri (items) utilizzati dalle singole scale, verosimilmente superiori ai 40 secondo l’analisi di alcuni Autori, spaziando dalle condizioni generali (fisiche e/o psichiche) ai livelli di autonomia, dalle peculiarità individuali come sesso, età e comorbilità ai parametri laboratoristici (ad es: albuminemia) nonché dalla temperatura cutanea alle caratteristiche della cute e delle eventuali lesioni.

A titolo di esempio si segnala la seguente tabella (tabella n° 1) che compara i parametri presenti nelle Scale Norton, Scotts, Norton Plus, Waterlow, Braden e Knoll.

Tabella-Giuliani-2

La prevalenza di queste scale risulta valutabile fin dall’ingresso del paziente, mentre per altre possono essere necessari anche 1-2 giorni di attesa per conoscere tutti i parametri necessari.

È noto, inoltre, come non tutte le scale di valutazione del rischio siano idonee per ogni tipologia di reparto e\o setting: si è soliti, infatti, affermare che la Norton, la Braden e la Gosnell risultino più utilizzate (ma anche le più appropriate?) negli ambienti degenziali per pazienti cronici, mentre la Waterlow e la Gosnell lo siano nel caso dei pazienti acuti.

La Letteratura sottolinea, comunque, la necessità di una prima valutazione all’ingresso nel reparto, individuando in 3 giorni per i soggetti ad alto rischio ed in 10 giorni per quelli a basso rischio la cadenza delle successive verifiche.

Anche nel caso dell’Assistenza Domiciliare tali Scale sono usate ed a tale proposito si segnala la proposta (Nebbioso e Petrella) circa gli Items da considerare nel caso di valutazione domiciliare:condizioni generali (valutabili e quantificabili in: buone, discrete e scadenti), stato nutrizionale (ottimale, discreto e scadente), incontinenza (assente, semplice e doppia), assistenza familiare (eccellente, sufficiente e scadente) e condizione socio-economica (ottimali, sufficienti insufficienti)

Nella valutazione delle singole scale del rischio si deve sottolineare come in alcune il punteggio sia direttamente proporzionale al Rischio (es. Knoll), mentre in altre lo sia inversamente (es: Norton, Braden e Scotts).lesioni

Pur sottolineando l’utilità dell’utilizzo delle scale di valutazione, si segnala (es: Raccomandazioni NICE del 2001) il fondamentale ruolo ancora svolto dal giudizio clinico. A tal proposito alcune Linee Guida (es: Linea Guida di Riferimento Regionale sulle Lesioni da Pressione – Regione Friuli Venezia Giulia) indicano come il rischio di un paziente di sviluppare una LdPsia determinato dalla combinazione tra giudizio clinico e l’uso di uno strumento di valutazione del rischio, valido ed affidabile. Secondo le Società Scientifiche NPUAP ed EPUAP il personale sanitario deve essere addestrato a compiere un’accurata ed affidabile valutazione del rischio. Tutte le valutazioni del rischio dovrebbero, inoltre, essere documentate.

Queste le principali scale utilizzate:

Scala Norton

La più conosciuta ed anche la più utilizzata, in quanto rapida e semplice, anche se, a causa della sua limitata definizione dei parametri, risulta ancora dotata di una certa soggettività.E’ composta da 5 item (Condizioni Generali, Stato Psichico, Deambulazione, Mobilità ed Incontinenza Sfinterica), per ognuno dei quali esistono 4 livelli di punteggio, che vanno dalla situazione peggiore sul piano clinico-funzionale (punteggio 1) a quello migliore (punteggio 4). Quello che conta non è il punteggio singolo, bensì quello totale (la somma dei singoli items), compreso tra 5 e 20. Viene utilizzato generalmente un punteggio uguale o minore di 12 per indicare i pazienti a rischio per lesioni da pressione.

Scala Stotts (o Scotts)

La Scala Stotts, definita anche come Norton modificata (da Stotts), rappresenta un’evoluzione della Scala Norton, risultando costituita da 4 dei 5 indicatori presenti nella precedente, sostituendo il giudizio soggettivo circa le condizioni generali con una valutazione sulle condizioni di autonomia del paziente, non sempre riconducibile alle condizioni generali. Inoltre i parametri utilizzati risultano integrati con una legenda esplicativa, finalizzata a ridurre il margine di soggettività possibile nella valutazione. Il 1° Item della Stotts, come detto,non si riferisce alle Condizioni Fisiche, bensì al Livello di Autonomia nelle ADL (Attività di Vita Quotidiana), tanto da poter tranquillamente identificare in tale Item proprio il risultato della Scala ADL, compreso tra 6 (massima autonomia) e 18 (maggiore dipendenza nelle ADL) e ridefinibile, dal migliore al peggiore, in 4 gruppi, da inserire, con punteggio tra 1 e 4 all’interno dell’Item della Stotts. Anche in questo caso la Scala è compresa tra 5 e 20, con cut-off a 12 Punti (rischio elevato).

Scala Norton Plus

Altra versione della Scala Norton, che necessita di più informazioni sul Paziente risultando più tardiva la sua compilazione rispetto alle altre Scale. Consta di 2 Sezioni: la Sezione A che corrisponde alla Scala Norton ed una Sezione B composta da 6 parametri clinici e\o laboratoristici, alla cui singola presenza viene attribuito 1 punto, vale a dire: presenza di Diabete Mellito, presenza di Ipertensione Arteriosa, Albuminemia (<3,5), Ematocrito basso (38), Temperatura Cutanea >37°C e modificazione dello stato mentale nelle prime 24 ore con comparsa di confusione mentale o letargia. Quello che conta non è il punteggio singolo, bensì quello totale, ottenibile dalla differenza trala Sezione A e la Sezione B, con un cut-off individuante il rischio a 10 Punti.

Scala Braden-Bergstrom

La Scala Braden-Bergstrom, Scala tra le più note ed utilizzate, è stata definita nel 1985 (“Studio per l’eziologia delle Piaghe da Decubito”) ed è composta da 6 Items, tutti ad impronta prevalentemente assistenziale, in grado di includere parametri di un certo rilievo nella genesi delle lesioni ma spesso dimenticato dai medici tipo la “frizione”.I 6 items sono relativi a:Percezione Sensoriale, Umidità, Attività, Mobilità, Alimentazione e Frizione-Scivolamento.Il punteggio dei singoli Parametri è anche qui compreso tra 1 e 4, tranne che per il succitato parametro “frizione-trazione” ove varia tra 1 e 3.In tal modo il punteggio totale è compreso tra 6 e 23, individuandosi un cut-off a 16 punti, considerando quindi a rischio i pazienti con punteggi pari od inferiori a 16

Scala Waterlow

La Scala Waterlow risulta più complessa delle precedenti, anche se apparentemente più completa. Vengono infatti utilizzati parametri di varie tipologie (aspetto della cute, struttura fisica, sesso\età, continenza, nutrizione e mobilità) ai quali vanno aggiunti i punteggi relativi ad altri parametri\fattori di rischio, vale a dire la presenza di cachessia (8 punti), patologia cardiaca o vascolare (5), anemia (2), fumo (1), recenti grossi interventi chirurgici\ortopedici (5), deficit neurologici (4), paraplegie (6)ed utilizzo di farmaci cortisonici o citotossici (4 punti). La somma del punteggio relativo ai primi 6 parametri (stratificati in 4 classi di gravità di punteggio compreso tra 0 a 3), aggiunto alla somma relativa alla eventuale presenza degli altri Parametri\Fattori di Rischio, definisce il punteggio finale, compreso tra 0 e 53. Si valuta come paziente non a rischio quello il cui punteggio alla Waterlow risulta inferiore a 10, mentre il rischio viene stratificato su 3 livelli: a rischio (10-14), ad alto rischio (15-19) ed elevatissimo rischio (>20).

Scala Knoll

La Scala Knoll valuta 8 parametri, vale a dire: Condizioni Generali di salute, Stato Mentale, Attività, Mobilità, Incontinenza, Nutrizione orale di solidi, Nutrizione orale di liquidi e predisposizione a malattie. La scala è simile alla Norton, nei primi 5 parametri, con l’aggiunta di 3 items. Qui però il punteggio è compreso tra 0 e 3, direttamente proporzionato alla gravità (a differenza delle altre scale) ed il punteggio di Attività, Mobilità ed Incontinenza va raddoppiato per i punteggi 2 e 3. In tal modo si ottiene un range del punteggio totale compreso tra 0 e 33 ed un punteggio uguale o superiore a 12 indica, in questo caso un paziente a rischio.

Nonostante la ricca dotazione di Scale di Valutazione del Rischio non risultano, ad oggi, numerosi gli studi finalizzati al confronto tra 2 o più scale. Secondo alcuni Autori solo 6 sono state studiate per la loro capacità predittiva; di queste, la Norton e la Waterloo, sono state studiate 2 volte, mentre la Braden ben 9 volte.

Tra gli studi presenti in letteratura se ne segnala uno relativo ad una ricerca effettuata alcuni anni fa presso un ospedale per la riabilitazione in Hong Kong (“Pronosticare il rischio di ulcere da compressione mediante le Scale di Norton, Braden e Waterlow in un ospedale per la riabilitazione”). In tale studio sono stati valutati 106 soggetti, prevalentemente di sesso femminile. Di questi il 20% (21 pazienti) hanno successivamente sviluppato una lesione. I risultati di questo esperimento clinico asiatico confermerebbero l’ipotesi, suffragato anche da altri lavori, che la Scala di Braden rappresenti il calcolatore di rischio più affidabile.

In conclusione segnaliamo una nostra ricerca: abbiamo, infatti, appena concluso presso la Casa di Cura “Villa Iris”, dopo alcuni mesi di raccolta dati, uno studio di confronto tra 3 delle più utilizzate scale del rischio per pressione (Norton, Braden e Norton modificata secondo Stotts), studio finalizzato all’individuazione di quella più appropriata per i pazienti medici post-acuti. Sono stati arruolati (gennaio 2013-giugno 2015) 1.500 pazienti, utilizzando tutti i dati clinici, indicatori e parametri di laboratorio presenti in cartella clinica. Di questi 1.500 pazienti, 270 (il 18%) erano portatori di lesioni da pressione già all’ingresso in reparto, mentre 34 (il 2,26%) le sviluppavano nel corso della nuova degenza. 288 pazienti avevano già o avrebbero sviluppato successivamente le lesioni, mentre 1212 non ne hanno mai presentato. L’insieme dei dati clinici e della VMD presente in ogni cartella clinica ci segnala come i pazienti arruolati nello studio risultino pazienti (anziani) fragili, comorbidi e complessi, in quanto non autonomi nelle ADL, portatori di un certo grado di deterioramento cognitivo, nonché a rischio per lesioni da pressione e cadute, oltre che essere portatori di elevato carico infermieristico.

Lo studio ha valutato Sensibilità, Specificità, Valore Predittivo Positivo, Valore Predittivo Negativo ed Appropriatezza di ogni singola scala in tutte le popolazioni definite (decubitati all’ingresso, non decubitati ecc.), fornendo, in tutte le occasioni, dati interessanti, grazie anche alla ricca casistica utilizzata. Frutto di una progettazione interna del Reparto di Medicina LungoDegenza, lo studio è attualmente oggetto di ulteriori elaborazioni statistiche, ma i risultati finora ottenuti hanno confermato il ruolo predittivo della Scala Braden nei pazienti fragili non autosufficienti.