La salvaguardia del patrimonio venoso

Dott.ssa Lia Covasa, Infermiera specialista in “Posizionamento e gestione degli accessi vascolari a breve e lungo termine”

, Struttura complessa di “Medicina Generale”, Presidio Ospedaliero “Santa Croce di Moncalieri (TO)

Dott.ssa Arianna Maffiotti, Specialista in Posizionamento e gestione degli accessi vascolari a breve e lungo termine, Responsabile di Struttura Semplice dipartimentale di Medicina e Chirurgia d’urgenza, Presidio ospedaliero “San Lorenzo” di Carmagnola – Torino

Dott. Mario Goria, Infermiere specialista, Centro onco-ematologico Subalpino, Città della salute e della scienza, presidio ospedaliero Molinette, Attività di impianto e gestione cvc presso cvc team diretto dal Prof. Baudolino Mussa ospedale Molinette di Torino

Dott. Davide Tacconella, AOU “ Città della Salute e della Scienza di Torino”, Servizio di Endoscopia Digestiva del Presidio ”San Giovanni Antica Sede”

Dott. Rossano Gozzo, Infermiere specialista in posizionamento e e gestione degli accessi vascolari a breve e lungo termine, Struttura complessa: Anestesia e Rianimazione, Presidio Ospedaliero “Edoardo Agnelli” di Pinerolo (TO)

Dott.ssa Marta Mirabile, Infermiera specialista in posizionamento e e gestione degli accessi vascolari a breve e lungo termine, Libera professionista

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Abstract

OBIETTIVI La JointCommission 2012, la National Patient Safety Goals, in collaborazione con il Centers for Desease Control, hanno sottolineato come sia predominante una cultura passiva e reattiva rispetto alla scelta del dispositivo venoso (Moreau, 2013).L’obiettivo del nostro lavoro è proporre uno strumento che faciliti la scelta appropriata e precoce del dispositivo venoso da utilizzare.
METODI Lo studio, svolto presso i reparti di Medicina Generale di quattro presidi ospedalieri della Regione Piemonte, si articola in: un questionario somministrato agli operatori nel gennaio 2014 e un’analisi delle cartelle clinico-assistenziali dell’ultimo trimestre del 2013.
RISULTATI Il questionario distribuito per valutare la conoscenza e gestione dei dispositivi e del patrimonio venoso ha evidenziato che solo il 28 % degli operatori valuta il patrimonio venoso all’inizio del ricovero.
L’analisi delle cartelle, secondo le più recenti indicazioni internazionali, ha evidenziato un inappropriato utilizzo dell’agocannula rispetto ad accessi venosi più stabili.Il dispositivo adatto, non è impiantato prima del settimo giorno di ricovero.
CONCLUSIONI L’analisi dei dati e la revisione della letteratura, ha indotto all’elaborazione di uno strumento, che favorisca la tutela del patrimonio venoso.
PAROLE CHIAVE: Peripherally Inserted Central Catheter (PICC), Patrimonio Venoso, Approccio Proattivo, selezione dispositivo venoso.

Introduzione

La più comune esperienza per i pazienti ospedalizzati è l’utilizzo di un accesso venoso per la terapia infusionale.
La JointCommission 2012, la National Patient Safety Goals, in collaborazione con il Centers for Desease Control, hanno sottolineato come sia predominante una cultura passiva rispetto alla scelta del dispositivo venoso.(Moreau, 2013)
L’obiettivo del nostro lavoro è proporre uno strumento che faciliti la scelta appropriata e precoce del dispositivo venoso da utilizzare.
Il CDC di Atlanta, l’Intravenous Nurse Society la Registerd Nurse Association of Ontario e altre società scientifiche , forniscono indicazioni riguardo la gestione delle terapia in base alle caratteristiche dei farmaci e indirizzano verso l’utilizzo di accessi venosi stabili per terapie superiori a una settimana.
Nel 2008 il summit di diverse società scientifiche Joint Commission, Oncology Nurse Society,L’intravenous Nurse Society, l’Association for Vascular Access, l’Agency for Healthcare Research and Quality, Center for Desease Control, Registered Nurse Association of Ontario, Association for Professional in Infection Control Epidemiology e altre hanno definito i criteri per sviluppare un progetto di Vessel Health Preservation Programm; il nostro lavoro recepisce le principali indicazioni per una procedura di salvaguardia del patrimonio venoso.

Obiettivo del lavoro

Questo studio ha lo scopo di valutare la conoscenza, gestione e indicazione al posizionamento degli accessi vascolari da parte del personale medico e infermieristico operante nei reparti di Medicina scelti per l’indagine.
L’obiettivo finale del nostro lavoro è motivare la proposta di uno strumento che faciliti gli operatori in una scelta appropriata e precoce del dispositivo vascolare da utilizzare che rispetti le indicazioni Vessel Health Preservation program.

Materiali e metodi

A metà Gennaio 2014 è stato distribuito un questionario al personale medico e infermieristico nelle seguenti unità operative:
– Reparto di Medicina Generale, Ospedale San Lorenzo di Carmagnola.
– Reparto di Medicina Generale 1, Ospedale Molinette di Torino.
– Reparto di Medicina Generale, Ospedale Santa Croce di Moncalieri.
– Reparto di Medicina Generale, Ospedale Edoardo Agnelli di Pinerolo.
L’obiettivo era analizzare la conoscenza sulla gestione e indicazione al posizionamento dei dispositivi venosi e indagare come e quando viene valutato il patrimonio venoso degli assistiti. Gli ultimi items indagano la formazione sull’argomento negli ultimi tre anni, qualifica e anzianità di servizio. Le 18 domande che lo compongono sono a risposta chiusa.
La compilazione del questionario è avvenuta presso i singoli servizi, in forma anonima, tra la consegna e il ritiro sono trascorse circa due settimane.
Prima della distribuzione si è sottoposto il questionario ad un pretest, si è somministrato ad un campione di medici e infermieri al fine di verificare, la chiarezza delle domande.(Tabella 1)
Il questionario è stato compilato da 61 operatori, di cui 54 appartenenti al personale infermieristico e 7 al personale medico; si è deciso di esaminare e commentare in modo più approfondito le domande che si sono mostrate essere più significative.
La seconda fase ha previsto, sempre nelle stesse strutture, uno studio retrospettivo che ha esaminato le cartelle clinico assistenziali dell’ultimo trimestre del 2013.
Le 1189 cartelle erano così ripartite:
– 207 cartelle Reparto di Medicina 1 Ospedale Molinette
– 237 cartelle Reparto di Medicina Ospedale San Lorenzo di Carmagnola
– 261 cartelle Reparto di Medicina Ospedale Santa Croce di Moncalieri
– 484 cartelle Reparto di Medicina Ospedale Edoardo Agnelli di Pinerolo
Sono stati presi in considerazione ed elaborati con tavole di contingenza i seguenti elementi:
– Caratteristiche del farmaco infuso (pH, osmolarità, azione lesiva dell’endotelio)
– Durata della terapia
– Numero prelievi ematici effettuati
– Dispositivo venoso utilizzato (CVC, Midline o agocannula) e giorno dell’eventuale impianto.
– Dispositivo idoneo (CVC, Midline o agocannula)

Risultati

Solo il 28% degli operatori dichiara di valutare il patrimonio venoso all’ingresso dell’assistito in reparto il 79% effettua la valutazione quando compaiono complicanze, prima di inserire un dispositivo, a scadenze regolari o durante l’infusione.

Dallo studio delle cartelle clinico assistenziali sono emersi i seguenti dati:
– Dei 1189 pazienti 596 erano di sesso femminile e 593 di sesso maschile.
– L’età media era di 77 anni.
– Il 5% del totale dei pazienti era già portatore dal domicilio di catetere venoso.
– Al 58% dei pazienti (690) era stata impostata una terapia infusionale < 6 giorni. - Al 42% dei pazienti(492) >6 giorni.
Dal momento dell’ingresso in reparto, al giorno della dimissione abbiamo rilevato i seguenti dispositivi:
– 86% dei pazienti presentavano un’agocannula (1013)
– 3% un Midline (33) ——–>Tot 1179
– 11% un CVC (133)
Di 10 pazienti il dato è stato omesso involontariamente
Nelle 1179 cartelle esaminate, abbiamo osservato l’utilizzo dei seguenti dispositivi, mentre in base alle caratteristiche dell’infusione e della durata della terapia, facendo riferimento alle raccomandazioni delle linee guida dei CDC di Atlanta 2011 si sarebbe dovuta riscontrare una realtà differente.

Discussione

Dalla lettura dei risultati emerge come sia comune, in strutture decisamente diverse, il problema della gestione del patrimonio venoso degli assistiti.
L’indagine svolta mette in evidenza una diversità di conoscenza rispetto alle caratteristiche dei farmaci e dei dispositivi venosi e di come la valutazione del patrimonio venoso non avvenga in modo uniforme e di come questa valutazione non venga adeguatamente documentata.
Le indicazioni internazionali pongono enfasi sull’importanza di una precoce pianificazione e selezione del dispositivo venoso e della valutazione del patrimonio venoso all’ingresso dell’assistito in reparto, nelle strutture prese in esame la decisione di impiantare il dispositivo idoneo è avvenuta dopo 9 giorni di ricovero a Pinerolo; 9 alle Molinette; 5 a Moncalieri; 5,5 giorni a Carmagnola, in alcuni casi si arriva decisamente a ridosso delle dimissioni su una durata media calcolata in quel periodo in quelle sedi di circa 12 giorni. Questo comporta il mantenimento in sede di accessi vascolari non stabili, che necessitano di sostituzione entro le 72-96 ore e in non pochi casi, la rimozione e sostituzione anche nell’arco di una giornata.
Inoltre, sono stati effettuati 7536 prelievi ematici con una media di 6,3 prelievi per paziente, mentre con un accesso venoso stabile si sarebbe potuto eseguire il prelievo direttamente dal catetere evitando disagi al paziente in termini di dolore e di esaurimento del patrimonio venoso.

Conclusioni

L’analisi dei dati e la revisione della letteratura, ha indotto all’elaborazione di uno strumento da utilizzare al momento dell’ingresso dell’assistito composto da una scheda di valutazione del patrimonio venoso e di percorsi di scelta del dispositivo venoso, che segue le indicazioni dell’Vessel Health and Preservation Program, inoltre si è creato un link di supporto all’utilizzo delle schede.
Lo strumento si propone di essere:
Una guida nella scelta proattiva del dispositivo venoso, scelta che dovrebbe avvenire al momento del ricovero del paziente in reparto o al massimo nelle 24-48 ore successive .
Un supporto concreto agli operatori sanitari per preservare il patrimonio venoso dei pazienti.
Lo strumento è costituito da due schede da inserirsi nella cartella Medico-Infermieristica preferibilmente al momento del ricovero di cui:
La prima da utilizzarsi per la valutazione del patrimonio venoso in base alla quale verranno assegnati dei codici colore così identificati:
– Codice Rosso: patrimonio venoso insufficiente
– Codice Giallo: patrimonio venoso scarsamente rappresentato
– Codice Verde: patrimonio venoso sufficiente.
La seconda, da utilizzarsi per la scelta del catetere venoso in base al codice colore assegnato, alla durata della terapia, alle caratteristiche del farmaco infuso e alle necessità del paziente.
La scelta verrà facilitata seguendo i percorsi dei codici colore riassunti nei due poster ideati.
Abbiamo inoltre ipotizzato la possibilità di inserire un poster per la scelta del dispositivo nell’assistito nefropatico, considerando la necessità per questi pazienti di conservare il loro patrimonio venoso per una futura fistola artero venosa.
Alcuni studi e l’esperienza dimostrano come sia preferibile, per gli assistiti con insufficienza renale cronica al IV stadio, preservare il patrimonio venoso, nell’ipotesi di un futuro confezionamento di una fistola artero-venosa per il trattamento dialitico.
Nelle strutture prese in esame, si sta proponendo la formazione all’utilizzo dello strumento, al fine di sperimentarlo e validarlo con uno studio prospettico.