Gli obblighi di vigilanza nel risveglio post-operatorio

Avv. Angelo Russo,

Avvocato Cassazionista,

Diritto Civile, Diritto Amministrativo, Diritto Sanitario,

Catania

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La Corte di Cassazione (sez. IV Penale, sentenza 22 novembre 2016 – 20 febbraio 2017, n. 8080) torna ad occuparsi della responsabilità penale dei sanitari sotto il profilo delle lesioni colpose arrecate in conseguenza di omessa o insufficiente vigilanza del paziente nella fase del risveglio post operatorio.
Il Tribunale di Catania (in primo grado) e la Corte di Appello (in secondo grado) dichiaravano colpevoli del reato di lesioni personali colpose il medico anestesista e l’infermiere, responsabili della c.d. fase di risveglio post operatorio, per non aver adeguatamente vigilato il paziente al termine dell’operazione chirurgica cui lo stesso era stato sottoposto, così non avvedendosi che lo stesso subiva un arresto respiratorio che comportava un successivo arresto cardio circolatorio con conseguenti lesioni gravissime derivate alla prolungata ipossia cerebrale con successivo stato di coma.

I fatti

Il paziente, successivamente all’intervento chirurgico, viveva la cosiddetta fase di risveglio nella stessa sala operatoria e ciò in quanto la struttura non era dotata di una specifica e separata sala risveglio.
Secondo la prospettazione della difesa dell’infermiere, sia il medico anestesista che l’infermiere praticavano sia le manovre previste in questi casi nell’attesa che il degente si svegliasse, dopo la somministrazione dell’anestesia, sia le tecniche prescritte dalla buona pratica per assicurarsi che il paziente non fosse solo sveglio ma che avesse anche recuperato le funzioni vitali in modo completo.
Accertato positivamente il recupero delle predette funzioni, e comunque dopo il decorso del tempo previsto dalle linee guida per il risveglio post – operatorio, il paziente veniva dimesso dall’area risveglio della sala operatoria e condotto in una sala attigua.
La difesa dell’infermiere sostiene che, da quel momento, cessava la funzione di garanzia sia dell’infermiere che del medico anestesista.
La difesa del medico anestesista, invece, assume che la regola cautelare, la cui violazione si contesta ad entrambi gli imputati, sia quella della vigilanza e della sorveglianza nei riguardi del paziente durante la fase post-operatoria e che, sotto tale profilo, i Giudici di merito non avrebbero operato, erroneamente, alcuna diversificazione tra l’anestesista e l’infermiere, entrambi tenuti in maniera indifferenziata – secondo la Corte – alla sorveglianza del paziente fino alla completa ripresa dello stesso.
Le linee guida ed i protocolli ospedalieri, secondo la difesa del medico anestesista, segnano una netta distinzione tra la fase iniziale di risveglio e la fase successiva, a cui corrisponde una articolazione bifasica della responsabilità dell’anestesista ed, altresì, una specifica posizione di garanzia dell’infermiere che nasce in concomitanza con l’esaurimento della prima fase di risveglio ed il passaggio alla seconda fase.
Contrariamente a quanto ritenuto dai Giudici d’appello nell’impugnata sentenza, le linee guida ed i protocolli acquisiti agli atti del concludono inequivocabilmente nel senso di una netta separazione tra la fase iniziale di risveglio e quella successiva e di una altrettanto netta articolazione degli obblighi gravanti, rispettivamente, su anestesista e infermiere.
Invero, l’anestesista è direttamente responsabile della prima di tali fasi, laddove nella seconda fase la responsabilità passa in capo al personale infermieristico, sotto la mera supervisione del medico anestesista.
Le linee guida rilevanti – sempre secondo la difesa del medico – sono contenute nelle raccomandazioni S.I.A.A.R.T.I. per l’area di recupero e l’assistenza post-anestesiologica e nel protocollo di sorveglianza post-anestesiologica.
Secondo il primo documento (raccomandazioni S.I.A.A.R.T.I.) il termine “risveglio” sarebbe, in realtà improprio, in quanto riferito unicamente alla fase di ripresa della coscienza dopo un’anestesia generale, mentre più adeguato appare il termine “recupero”, che comprende il ripristino della stabilità dei parametri vitali, dello stato di coscienza, ma anche dell’attività motoria e della sensibilità e, inoltre, la responsabilità della sorveglianza clinica dei pazienti sarebbe affidata agli infermieri.
In base al secondo documento (il Protocollo per la Sorveglianza Post – Anestesiologica) la sorveglianza temporanea del paziente a seguito di intervento chirurgico in anestesia può essere effettuata, ad opera del personale medico ed infermieristico, all’interno della stessa sala operatoria o in un ambiente idoneo appositamente attrezzato e il medico anestesista è responsabile della fase iniziale di risveglio dall’anestesia, alla quale assisterà in sala operatoria oppure nella sala di risveglio.
La sorveglianza e l’assistenza post- operatoria del paziente, invece, devono essere assicurate da infermieri professionali qualificati.
Conclude la difesa del medico che l’essere la fase della sorveglianza post-operatoria affidata al personale infermieristico conferma che, in tale fase, non è prevista la presenza diretta e costante dell’anestesista, a differenza di quanto richiesto, invece, per la fase iniziale di risveglio dall’anestesia, che l’anestesista cura personalmente.
Prosegue la difesa del medico che questi curava personalmente la fase iniziale del risveglio del paziente dall’anestesia, estubandolo, monitorandone le condizioni e interagendo con lui.
A ciò provvedeva, peraltro, all’interno della stessa sala operatoria, coerentemente con quanto stabilito dal Protocollo in vigore presso l’Ospedale, secondo cui la gestione post – operatoria del paziente può avvenire nella stessa sala operatoria.
Esaurita la fase iniziale di risveglio dall’anestesia, e considerando che era stata altresì avviata in sala operatoria la successiva fase di recupero, il paziente veniva portato fuori dalla sala operatoria ed affidato alla sorveglianza dell’infermiere, il quale era incaricato di vigilare sulle condizioni di salute del paziente.
Nella ricostruzione dei fatti da parte della difesa del medico anestesista, quindi, la condotta di quest’ultimo era aderente alla regola cautelare in materia di sorveglianza post – operatoria del paziente, sorveglianza che, una volta esaurita la fase iniziale di risveglio dall’anestesia, era affidata al personale infermieristico.

La decisione della Corte

La posizione dell’infermiere

Secondo l’iter motivazionale della Suprema Corte, le linee guida indicate dal Gruppo di Studio SIAARTI per la Sicurezza in Anestesia e Terapia Intensiva affermano (paragrafo 3, definizioni e obiettivi):
“Il termine risveglio è in realtà improprio in quanto riferito unicamente alla fase di ripresa della coscienza dopo un’anestesia generale. Nei paesi di lingua inglese il termine utilizzato per identificare quest’area è Recovery Room, traducibile in area di recupero dall’anestesia. Il termine recupero comprende il ripristino della stabilità dei parametri vitali, dello stato di coscienza, ma anche della attività motoria, della sensibilità, ecc. e può quindi essere convenientemente esteso anche al controllo postoperatorio degli interventi condotti con tecniche loco-regionali”; chiariscono, altresì, (paragrafo 6, risorse umane) che “La responsabilità della sorveglianza clinica dei pazienti è affidata agli infermieri”. Nel successivo paragrafo 7 (fasi cliniche), inoltre, si precisa che:
“La sorveglianza postoperatoria comprende la periodica valutazione dello stato di coscienza, delle funzioni respiratoria, cardiocircolatoria e neuromuscolare, della temperatura, del dolore, della diuresi, dei drenaggi chirurgici oltre al trattamento di eventuali complicanze.., lo stato di coscienza e i riflessi protettivi devono essere valutati clinicamente con periodicità non superiore ai 15 minuti.
Qualora insorga uno stato confusionale acuto il paziente deve essere attentamente valutato per escludere i potenziali fattori reversibili riconducibili ad una sofferenza cerebrale di tipo ipossico, metabolico o farmacologico.
Durante la fase di risveglio devono essere attentamente valutati la pervietà delle vie aeree, il pattern respiratorio (frequenza respiratoria ed escursione toracica) e la SpO2 con pulsiossimetro”.

Su queste premesse, la Corte di Cassazione conferma la valutazione di responsabilità dell’infermiere, già accertata dai Giudice di merito, ritenendo sussistente il nesso causale (e la colpa grave) tra la condotta di questi e le lesioni sofferte dalla persona offesa, rilevando che:
“Nel caso in esame non vi è dubbio che l’infermiere T. , al quale era stata affidata la sorveglianza del paziente M. , ben prima che lo stesso completasse la fase di recupero, si sia arbitrariamente allontanato dalla saletta attigua alla sala operatoria ove il paziente era stato condotto, privandolo di qualunque assistenza e controllo, atteso peraltro che il paziente non veniva in tale fase monitorato neanche mediante l’utilizzo di appositi macchinari. Tale allontanamento non trova alcuna giustificazione non avendo l’infermiere ricevuto direttive in tal senso, anzi gravando su di lui l’obbligo di attento monitoraggio del paziente, e senza che tale allontanamento fosse dovuto a situazioni emergenziali”.
Il giudizio di responsabilità dell’infermiere trova conferma nelle linee guida secondo cui:
“La responsabilità della sorveglianza clinica dei pazienti è affidata agli infermieri…La sorveglianza postoperatoria comprende la periodica valutazione dello stato di coscienza, delle funzioni respiratoria, cardiocircolatoria e neuromuscolare, della temperatura, del dolore, della diuresi, dei drenaggi chirurgici oltre al trattamento di eventuali complicanze… lo stato di coscienza e i riflessi protettivi devono essere valutati clinicamente con periodicità non superiore ai 15 minuti … Il termine recupero comprende il ripristino della stabilità dei parametri vitali, dello stato di coscienza, ma anche della attività motoria, della sensibilità, ecc.”.
La Corte di Cassazione, quindi, conclude, con riferimento alla posizione dell’infermiere, che questi abbia violato le norme cautelari di condotta mentre era pienamente esigibile da lui un comportamento alternativo – a quello tenuto – e corretto (quello imposto dalle linee guida e dal protocollo vigente nel nosocomio), sottolineandosi che “se davvero l’infermiere fosse rimasto sull’uscio della saletta egli si sarebbe certamente avveduto della perdita di conoscenza del paziente” e che “se il ricorrente avesse tenuto la condotta esigibile e doverosa l’evento non si sarebbe verificato”.

La posizione del medico anestesista.

La Suprema Corte premette che la L. n. 189/2012, c.d. “legge Balduzzi”, nel convertire il D.L. 158 del 2012, ha stabilito all’art. 3:
“L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve”.
Premesso che in tema di responsabilità medica l’osservanza delle linee guida accreditate dalla comunità scientifica esclude la rilevanza della colpa lieve, il citato art. 3, pur trovando terreno d’elezione nell’ambito dell’imperizia, può venire in rilievo anche quando il parametro valutativo della condotta dell’agente sia quello della diligenza. Alla stregua della nuova legge, le linee guida accreditate operano come direttiva scientifica per l’esercente le professioni sanitarie e la loro osservanza costituisce uno scudo protettivo contro istanze punitive che non trovino la loro giustificazione nella necessità di sanzionare penalmente errori gravi commessi nel processo di adeguamento del sapere codificato alle peculiarità contingenti.
Secondo la Corte di Cassazione, il giudice di merito, pur avendo fatto ampio riferimento alle linee guida ed ai protocolli operativi vigenti nel nosocomio, ha poi ritenuto che:
“In conclusione, una attenta vigilanza e un intervento di rianimazione tempestivo da parte degli imputati, effettuato nell’immediatezza dell’insorgenza dell’arresto respiratorio, e non dopo un periodo di tempo di almeno dieci minuti come nel caso in esame, avrebbe evitato con elevato grado di probabilità le lesioni gravissime e il conseguente stato di coma irreversibile in cui il M. è caduto” da ciò derivando altresì “l’estrema gravità della condotta tenuta dagli imputati, i quali hanno disatteso l’obbligo di vigilanza su di essi gravante, e le irreversibili conseguenze derivanti a seguito della loro condotta sulla salute del paziente”.
In tal modo, tuttavia, precisa la Corte, si sarebbero sovrapposte due differenti posizioni di garanzia e non sarebbero state spiegate, quanto al medico anestesista, “quale avrebbe dovuto essere – alla stregua, appunto, delle linee guida ed dei protocolli operativi citati – il diligente comportamento alternativo corretto e quale sia stata la deviazione ragguardevole rispetto all’agire appropriato definito dalle standardizzate regole d’azione e, sopratutto, “in che misura si è realizzata la divergenza tra la condotta effettivamente tenuta e quella che era da attendersi e quanto fosse rimproverabile la condotta tenuta in concreto sulla base delle specifiche condizioni dell’agente, quale fosse la motivazione della condotta, nonché se fosse sussistente la consapevolezza o meno di tenere una condotta pericolosa o negligente ovvero imperita”.

La Corte di Legittimità, quindi, sottolinea la carenza motivazionale della sentenza impugnata atteso che essa “non si è confrontata esplicitamente e congruamente con la novità normativa introdotta dalla legge Balduzzi sebbene oramai la valutazione del rispetto delle linee guida e della buone pratiche, unitamente al grado della colpa, costituiscano le premesse per discernere l’ambito del penalmente rilevante in ambito di responsabilità del medico”.
In particolare, secondo la Corte, il Giudice di appello non avrebbe tenuto nella dovuta considerazione la distinzione esistente tra “fase di risveglio” e “fase di recupero”, la prima affidata in via prioritaria al medico che deve intervenire con le manovre tecniche necessarie a ripristinare le normali funzioni vitali, la seconda affidata prioritariamente al personale infermieristico, per la quale è richiesta la assidua sorveglianza del paziente per controllare l’evoluzione della situazione e sollecitare l’intervento del medico ove necessario.
La Corte, peraltro, sottolinea che, nonostante la difesa del medico anestesista avesse già prospettato come tale fosse il contenuto delle linee guida, il Giudice di Appello non ha operato alcun approfondimento, limitandosi ad affermazioni generiche circa l’obbligo di sorveglianza da parte del medico, ritenendo tale obbligo, anche nella “fase di recupero”, del tutto identico e sovrapponibile a quello dell’infermiere, come se fosse, in altre parole, necessaria la presenza costante di entrambi gli operatori.
E’, invece, ragionevole ritenere che la sorveglianza, certamente da effettuarsi in modo diretto e costante per tutto il tempo in cui il paziente è trattenuto negli spazi del recupero, possa però essere assicurata da uno solo dei due soggetti ed anzi prioritariamente dall’infermiere.
In conclusione, quindi, la Corte di Cassazione ha annullato la sentenza di condanna nei confronti del medico anestesista, con rinvio per nuovo esame alla Corte di Appello di Catania.
Ha, invece, rigettato il ricorso dell’infermiere.

Conclusioni

La sentenza in commento pone in evidenza la centralità delle linee guida cui attenersi nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie.
Centralità, peraltro, ribadita e rafforzata dalla recentissima Legge 8.3.2017 n. 24 (meglio conosciuta come “Riforma Gelli”) il cui art. 5 dispone che gli esercenti le professioni sanitarie, nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative e di medicina legale si attengono, salve le specificità del caso concreto, alle raccomandazioni previste dalle linee guida.
In un prossimo contributo sarà oggetto di indagine la problematica delle linee guide e la loro incidenza sotto il profilo civilistico e penalistico non potendosi, sin d’ora, non manifestare più d’una perplessità sull’eccessiva fiducia che sembra volersi riporre, ai fini dell’accertamento della responsabilità, su criteri predeterminati e, in un certo senso, rigidi e meccanici tipici delle predette linee guida.