MICROINSTABILITA’ VOLONTARIA Segni clinici caratteristiche e valutazione

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Dott.ssa Elisa Tongiani, Terapista Occupazionale, specialista in riabilitazione della mano e della spalla.

Introduzione
La stabilità articolare della spalla è il risultato dell’interazione di numerosi fattori. Gli elementi di stabilizzazione si dividono in due principali categorie: gli stabilizzatori attivi e gli stabilizzatori passivi che insieme partecipano al mantenimento statico e dinamico del centro di rotazione ideale dell’omero nei confronti della glena. Fra questi possiamo considerare degli elementi strutturali statici, come il cercine glenoideo, i legamenti gleno omerali, l’intervallo dei rotatori, la capsula articolare, la versione glenoidea e la morfologia della glenoide, il liquido e la negatività della pressione intrarticolare e degli elementi dinamici, rappresentati principalmente dai muscoli della cuffia dei rotatori, dai tendini bicipite e dal movimento scapolo toracico.
Esistono numerose classificazioni dell’instabilità gleno omerale; attualmente si fa maggior riferimento alla suddivisione composta dai tre gruppi: TUBS (pazienti instabili per cause traumatiche), AMBRI (pazienti generalmente lassi con instabilità multi direzionale) e AIOS (pazienti con instabilità acquisita conseguente a gesti sportivi ripetuti).
Questi tre gruppi ben noti e studiati, possono essere affiancati da un’altra tipologia di pazienti rappresentata dai “lussatori volontari”.
Questo gruppo di pazienti presenta un quadro di instabilità che sfrutta contrazioni volontarie anormale di alcuni gruppi muscolari (prevalentemente il gran dorsale per la lussazione posteriore e il gran pettorale per quella anteriore), che si evidenziano anche durante l’esame clinico. Tale aspetto è fondamentale e questa categoria di pazienti non è assolutamente candidata ad un intervento chirurgico poiché la volontarietà del gesto continuerà a riproporsi anche in fase postoperatoria rendendo
l’intervento inutile.
Alla base di tale situazione vi è in genere una condizione predisponente di iperlassità costituzionale (fig 1 a) che di per sé non sarebbe patologica se si esprimesse in un eccesso di traslazione che mantenesse comunque stabile la testa dell’omero nel centro di rotazione della glena.

fig 1A

L’iperlassità diviene sintomatica e condizione patologica nel momento in cui l’eccesso di traslazione supera la capacità di mantenere la testa omerale all’interno del centro glenoideo.
Al di là di questo, non è detto che tutte le spalle iperlasse diventino instabili o che necessariamente vi debba essere alla base una lesione anatomo patologica; infatti i pazienti che appartengono a questa categoria non solo sono dotati di iperlassità costituzionale e scarso tono muscolare (fattore predisponente) ma hanno un’ottima capacità di controllo dei movimenti gleno omerali e scapolo toracici e sono in grado volontariamente, in modo attivo o passivo di traslare l’articolazione.
Contrariamente a quanto avviene per le lussazioni traumatiche (TUBS), dove la percentuale maggiore di dislocazione è anteriore (per il 94% dei casi), in questo caso assistiamo ad un maggior numero di pazienti in grado di dislocare la testa dell’omero postero-inferiormente (foto1); una percentuale minore è in grado di deprimere inferiormente l’omero ( foto 2) e solo una piccola parte è in grado di dislocare l’articolazione anteriormente (foto 3).

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Le maggiori capacità di traslare la testa omerale posteriormente hanno una spiegazione anatomo patologica che interessa le componenti capsulolegamentose, ossee e muscolari.
La capsula posteriore non è rinforzata dai legamenti come quella anteriore e rappresenta quindi una struttura capsulare esile e sottile e nettamente più debole di quella che in maniera circolare avvolge l’articolazione gleno omerale anteriormente.
Alcuni studi hanno dimostrato che una retroversione della superficie glenoidea rappresenta un fattore favorente (ma non causa primaria) di microinstabilità posteriore.*1
Gli stabilizzatori dinamici posteriori della spalla, rappresentati dai muscoli sottospinato e fasci posteriori del deltoide, sono in numero minore e meno forti rispetto alle componenti anteriori (sottoscapolare, CLB, deltoide anteriore, gran pettorale), determinando così una minore stabilità posteriore.

ASPETTI CLINICI E CARATTERISTICHE CHE ACCOMUNANO I LUSSATORI:
La capacità di controllo dell’instabilità volontaria può variare da persona a persona: alcuni soggetti sono in grado di lussarsi soltanto creando una catena cinetica chiusa (con le mani unite o in appoggio su di una superficie) (fig 4) altri invece deprimono la spalla, iperangolano la scapola ed eseguendo una anteposizione di spalla associata ad intrarotazione (foto5), altri ancora hanno la capacità di dislocare la testa omerale in qualunque posizione il braccio si trovi.

fig 4 fig 5 dislocazione posteriore in catena cinetica aperta

I lussatori volontari sono in grado di manifestare l’instabilità sia su richiesta che a proprio piacimento e normalmente riescono nell’intento eseguendo sempre lo stesso movimento e contraendo sempre gli stessi gruppi muscolari (gran dorsale o gran pettorale).
Durante il movimento di elevazione anteriore di spalla, è possibile notare (dai 45°ai 90°) una depressione a livello dei fasci anteriori del deltoide, segno tangibile dello spostamento postero-inferiore dell’omero (foto 6). Tale segno è maggiormente visibile nei pazienti particolarmente magri.
Questa depressione anteriore normalmente si associa ad una prominenza posteriore (foto 7), apprezzabile soprattutto osservando il soggetto di schiena. Per effetto della contrazione volontaria di alcuni muscoli, la spalla può risultare inoltre più bassa rispetto alla contro laterale.
Ponendoci lateralmente al paziente si può riscontrare un’ iperangolazione della scapola (foto 8); molti lussatori volontari posteriori sono in grado di accentuare i movimenti della scapola sia direttamente, mediante il reclutamento di alcuni muscoli del cingolo scapolo –omerale, che indirettamente, con la messa in tensione della porzione posteriore della capsula articolare, prodotta dalla traslazione posteriore della testa dell’omero.*4

fig 6 depressione sui fasci anteriori del deltoide

Foto 6 depressione sui fasci anteriori del deltoide

fig 7 prominenza posteriore

Foto 7 prominenza posteriore

fig 8 iperangolazione della scapola

Foto 8 iperangolazione della scapola

Un’altra caratteristica che possiamo osservare è la presenza di un “ClicK” articolare: se chiediamo al paziente di elevare le braccia anteriormente e posizioniamo le mani nella porzione posteriore della spalla, durante la fase di discesa del braccio possiamo apprezzare il Click, segno di ritorno dell’omero nella posizione fisiologica. Una volta raggiunta la posizione del braccio lungo il fianco, il paziente può eseguire una piccola circonduzione o uno spostamento del gomito dal fianco, allo scopo di riposizionare l’omero; questo gesto viene riprodotto molte volte durante il giorno (divenendo in molti casi un tic ) poiché il paziente riferisce di trovare un sollievo o un benessere. (Fig. 9)

fig 9

Foto 9

Ovviamente tali gesti illudono il sollievo poiché in realtà il continuo ripetersi del movimento anomalo determina un insistente sfregamento delle superfici articolari e un assiduo allungamento della capsula posteriore.
In alcuni pazienti è possibile riscontrare un’instabilità posizionale. La continua ripetizione dei movimenti atipici produce infatti un’elevata lassità e usura delle superficie articolari (foto 10) così da far sì che il soggetto non sia più in grado di controllare il movimento che da volontario diventa posizionale. In questo caso l’instabilità si manifesta ad angoli maggiori del movimento di elevazione. A fine corsa il peso del braccio e la forza di gravità favoriscono lo spostamento verso il basso della testa omerale. ( Fig 11)

fig 10 usura della superficie articolare

Foto 10

fig 11 instabilità posizionale

Foto 11

VALUTAZIONE CLINICA E STRUMENTALE
I sintomi clinici di una instabilità posteriore volontaria spesso sono sfumati, il paziente infatti non avverte dolore durante i movimenti lussatori volontari, ma tende ad avere un leggero fastidio nella zona posteriore della spalla e del trapezio omolaterale, dolore che può essere spiegato dal ripetuto movimento anomalo eseguito durante la giornata.
Il dolore e la perdita di forza viene più spesso menzionato dal paziente durante molti gesti della vita quotidiana in cui il braccio si trova in rotazione interna, e/o in appoggio su di una superficie; queste posture facilitano lo spostamento della testa dell’omero dal centro di rotazione, determinando tale sintomatologia.
La valutazione inizia sempre con l’osservazione del paziente, il quale durante il racconto della storia clinica può già manifestare gesti ripetuti volontari (circonduzioni della spalla ripetute e/o allontanamento del gomito dal fianco e/o appoggi su una superficie come la coscia o il fianco associati a movimenti di rotazione). Questa prima valutazione non si basa ovviamente su test validati e standardizzati, ma ci offre una prima e importantissima indicazione al problema, che viene spesso sottovalutata da diversi ortopedici poiché condizione poco conosciuta.
Successivamente si considerano i test validati per l’instabilità posteriore, i quali hanno il compito di stabilire l’escursione della testa dell’omero nei confronti della superficie glenoidea, valutando le strutture stabilizzatrici passive.

  • Test del Cassetto posteriore: si esegue con il paziente a busto eretto, con il braccio rilassato lungo il fianco; l’operatore con una mano stabilizza la scapola e con l’altra, afferrando la testa dell’omero, effettua una spinta posteriore. (fig 12)

fig 12 test del cassetto

fig.12

  • Jerk test: si esegue con il paziente a busto eretto, dopo aver posizionato il braccio del soggetto in anteposizione di 90° ed intrarotazione, l’operatore con una mano spinge il braccio posteriormente, mentre con l’altra fissa la scapola. ( fig 13 )

fig 13 jerk test

fig.13

  • Test di O’Brien: si effettua con il braccio esteso, anteposto di 90°, addotto di 10° e intraruotato. Da questa posizione si invita il paziente a spingere verso l’alto contro la resistenza manuale dell’operatore ( fig 14).

fig 14 test di o'Brien

fig 14

Se il test è positivo, si avrà dolore e perdita di forza; i sintomi devono essere ben interpretati poiché l’ esecuzione del test coinvolge altre strutture come il cercine anteriore, il CLB, il sovraspinato e l’articolazione acromion claveare.
Occorre ripetere il test con il braccio extra ruotato per valutare meglio l’eventuale positività del cercine anteriore. Questo Test, con opportune modifiche, può essere effettuato anche in pazienti con instabilità. L’operatore in questo caso accentua lo spostamento posteriore della testa dell’omero mediante la spinta della mano sull’omero (posizione A), opponendosi poi alla spinta verso l’alto del paziente. Se l’omero è decentrato rispetto alla glena, il paziente avvertirà un calo di forza associato o meno alla presenza del dolore.
Successivamente il test viene ripetuto favorendo la corretta posizione dell’omero mediante la stabilizzazione manuale dell’operatore (posizione b).
In questo caso il paziente avvertirà una maggior forza, e l’assenza del dolore è conferma di una sintomatologia legata all’instabilità e non ad una lesione del cercine, tendinite del CLB, patologia Acromion claveare.

fig 15 test di o'brien con accentuazione dello spostamento della testa omerale e con riposizionamento della testa omerale

foto 15

  • Test di Kim*(2): si esegue con il paziente seduto e braccio in abduzione di 90°. L’esaminatore eleva passivamente il braccio di altri 45° applicando una forza diretta verso il basso e posteriormente con un carico assiale al gomito. Questo test valuta l’instabilità postero-inferiore ed è positivo se si evoca una sublussazione associata a dolore. Quando la sublussazione è ricorrente, il paziente avverte un dolore piuttosto sfumato posteriormente e una sensazione di scatto e/o crepitio.*(3) Il test di Kim prevede una sensibilità per l’instabilità posteriore del 97% se si associa ad una positività del Jerk test. * 6

A tutti questi test aggiungiamo un’ ulteriore e personale valutazione che intende verificare la volontarietà del paziente al gesto lussante.
Si chiede al soggetto di elevare il braccio attivamente e si osservano la presenza della fossetta anteriore, la prominenza posteriore e l’iperangolazione della scapola. Oltre a tale analisi, l’operatore appoggia una mano sulla spalla e una sull’avambraccio e controlla gli spostamenti della
testa omerale e l’attivazione dei muscoli.
Successivamente l’operatore esegue passivamente lo stesso gesto di elevazione anteriore e controlla se si riscontrano due tipi di situazioni:
1) non si riproduce più la lussazione (in questo caso accertiamo la teoria della volontarietà precedente del paziente);
2) il paziente non rilasserà il braccio completamente e continuerà a reclutare i muscoli che gli facilitano lo spostamento (anche in questo caso è certa la volontarietà).
Per quanto riguarda le indagini strumentali, possiamo avvalerci di numerosi dispositivi a seconda di quello che si vuole indagare. Nel caso di instabilità volontaria, sono utili le radiografie con la proiezione ascellare sotto stress poiché ci fornisco indicazioni sulla direzione e sul grado di instabilità. *5
Per valutare se vi sono lesioni della superficie articolare della glenoide è utile la TAC.
La RMN si rivela utile per meglio indagare sulle parti molli, come ad esempio una lesione di Kim o una lesione di Bankart posteriore.
La RMN in dinamica ci ha permesso di valutare ancor meglio la volontarietà del paziente ai gesti lussanti. Abbiamo infatti reclutato dieci pazienti con tale patologia e li abbiamo sottoposti ad una RMN in movimento. I soggetti sono stati valutati in piedi con il braccio lungo il fianco e successivamente la stessa valutazione è stata eseguita nella posizione in decubito supino. I soggetti con una capsula posteriore particolarmente lassa hanno mostrato uno spostamento significativo della testa omerale rispetto alla glena.

fig 17

Gli stessi soggetti sono stati valutati eseguendo il movimento di elevazione del braccio, sia in maniera attiva, reclutando la propria muscolatura, sia in maniera passiva con l’aiuto dell’esaminatore. In tutti e dieci i soggetti si è evidenziato uno spostamento della testa dell’omero nei confronti della glena durante il movimento attivo e nessuno spostamento durante il movimento passivo.

fig 18 movimento di anteposizione passiva(A) e movimento di anteposizione attiva (B)

Concludendo, possiamo confermare la volontarietà del gesto, poiché se fosse involontario la lussazione si verificherebbe anche durante il movimento effettuato dall’operatore; un secondo aspetto è legato invece al grado di spostamento della testa dell’omero durante la variazione dalla posizione in piede alla decubito supina, dovei soggetti che hanno “giocato” maggiormente con la spalla sono quelli che evidenziano una maggiore elasticità della capsula posteriore.

VALUTAZIONE DELLA FORZA
Oggi giorno risulta essere indispensabile valutare con strumenti validati i pazienti affetti da patologie, al fine di stabilire un programma personalizzato e monitorare periodicamente le varie fasi del recupero.
A tale proposito il nostro staff utilizza lo strumento valutativo “Total shoulder” (foto 19), dispositivo validato da uno studio condotto presso l’istituto di Scienze dello Sport di Roma, mediante l’utilizzo di elettromiografia ad ago.
Il sistema utilizza un software dedicato che rileva e registra, con modalità isometrica, i valori di forza e potenza espressi dal paziente durante la prova specifica, permettendo di acquisire dati su:
 forza (paragonata al braccio contro laterale)
 resistenza
 equilibrio muscolare (fra rotatori interni ed esterni dello stesso braccio).

fig 19

I parametri che abbiamo come riferimento sull’equilibrio muscolare (importante nelle instabilità) di una spalla sana, sono i seguenti:i muscoli rotatori interni, nelle posizioni di -20°,0° e + 20° devono essere più forti del doppio rispetto ai rotatori esterni. Nelle instabilità anteriori normalmente non abbiamo questo rapporto, infatti riscontriamo generalmente un deficit del sottoscapolare del grande pettorale e del grande rotondo.
Testando tutte le instabilità posteriori abbiamo notato comunque un deficit della muscolatura anteriore e questo risultato ci ha fatto riflettere sulla possibile spiegazione. Gli stessi soggetti valutati con RMN in dinamica sono stati chiamati per effettuare un test isometrico con Total shoulder, applicando una modifica che potesse spiegare la nostra intuizione. I pazienti hanno svolto la 1° valutazione con il braccio addotto al fianco, il gomito flesso a 90° e su nostra richiesta hanno effettuato una spinta isometrica in intrarotazione e in seguito in extrarotazione con il braccio di leva posizionato a -20°, 0° e +20°.

fig 20 posizioni

Dopo circa 15 minuti hanno ripetuto il medesimo test ma con l’operatore che teneva in sede la testa dell’omero.

fig 21 test eseguito senza posizionamento della testa omerale e con posizionamento

Foto 21: test di forza eseguito senza posizionamento della testa omerale sulla glena e con posizionamento.

I primi dati che sono emersi hanno evidenziato che, con la testa dell’omero in sede, la forza tende ad aumentare in rotazione interna soprattutto quando il braccio di leva è posizionato a + 20° di rotazione interna. La spiegazione più plausibile è fornita dal fatto che più il braccio si trova in intrarotazione, più la
testa dell’omero viene spinta posteriormente e al contrario, più il braccio si trova in rotazione esterna, maggiormente viene centrato sulla glena.
Ovviamente dieci pazienti testati non forniscono uno studio scientifico ma possono fornirci iniziali spunti di riflessione e accorgimenti da sfruttare durante le attività della vita quotidiana.
Il nostro intento sarà comunque quello di valutare un cospicuo numero di pazienti al fine di ottenere dati più oggettivi e avere risposte maggiormente scientifiche.

TRATTAMENTO
Il protocollo prevede la sospensione di posture e abitudini che amplificano il problema e non ultimo il potenziamento specifico della spalla. Particolare accento viene posto sul rinforzo dei muscoli rotatori esterni (sottospinato e piccolo rotondo), della porzione posteriore del deltoide e di tutta la muscolatura periscapolare. Lo scopo è quello di stimolare gli stabilizzatori dinamici a compensare i carenti sistemi di stabilizzazione statica. Anche i muscoli anteriori (fasci anteriori del deltoide, pettorale, sottoscapolare e
bicipite) saranno coinvolti nel protocollo di recupero, ma con serie e ripetizioni minori rispetto ai muscoli posteriori. Le ampiezze dei movimenti saranno ridotte soprattutto nei movimenti di rotazione interna per evitare lo slittamento della testa omerale nella porzione posteriore della glena.

fig 22 esercizio di rotazione esterna con riduzione dell'ampiezza del movimento

Determinate posture e movimenti possono sollecitare negativamente la stabilità articolare gleno omerale. Il protrarsi della posizione scorretta elasticizza ulteriormente le strutture capsulo-legamentose innescando un circolo vizioso. Molti fattori scatenanti rientrano quindi nell’ambito delle posture che si assumono abitualmente nell’arco della giornata.
L’articolazione del gomito e della spalla possono essere sollecitate negativamente da posizioni in appoggio o in trazione protratte nel tempo.
Alcuni semplici esempi sono rappresentati dallo studio o dal lavoro seduti in scrivania, la guida dell’auto con il gomito mantenuto sul bracciolo o sul ripiano del finestrino, o la lettura di un libro comodamente sdraiati in posizione prona sul divano o sul lettino del mare. Il protrarsi della posizione, per il rispetto del principio della maggior economicità del gesto, tenderà a ridurre l’impiego muscolare a scapito di un maggior coinvolgimento capsulolegamentoso.
Oltre agli appoggi e alle trazioni anche semplicemente portare una borsa, sostenere in braccio un neonato, o ancor più semplicemente stare in piedi con gli arti rilassati lungo il fianco possono rappresentare sollecitazioni potenzialmente dannose.
Alle persone asintomatiche, con un buon tono muscolare e strutture legamentose non lasse, ci vuole tempo prima che tutte le posizioni in appoggio o in trazione manifestino un sintomo. Nei pazienti strutturalmente
predisposti, la comparsa del sintomo è tanto più rapida quanto più hanno sollecitato negativamente le strutture.

Tutte le altre posture da evitare sono:

fig 23 braccio anteposto intraruotato e gomito in appoggioogni postura a braccio anteposto e
intraruotato con gomito in appoggio

fig 24 braccio teso in appoggiogni postura in cui il braccio
teso risulta in appoggio

fig 25posizioni in decubito laterale
con braccio teso ( A ) o in
posizione prona ( B ) c n
braccio anteposto

fig 26massaggio o
riposizionamento dell’omero

fig 27posizione seduta afferrando il
ginocchio con l e man i. L a
spinta anteriore della gamba
esercita una trazione della
spalla

fig 28tenere il telefono all’orecchio

fig 29mano in appoggio al fianco

fig 30esercizi di stretching con braccio anteposto
e intraruotato

CONCLUSIONI
I motivi che spingono queste persone a compiere gesti anomali negandone la volontarietà, possono essere molteplici; per i più giovani può voler significare mettersi al centro dell’attenzione nei confronti di amici o familiari , per altri la spiegazione può attribuirsi a problematiche lavorative o di rimborso assicurativo e in piccola parte a condizioni psichiatriche.
Qualunque siano i motivi o le cause dell’instabilità, non è consigliabile risolvere tale problema con un intervento chirurgico poiché risulterebbe totalmente inefficace. Una volta terminato l’intervento il paziente riprenderà i propri gesti anomali volontari ricadendo in un circolo vizioso. Il riconoscimento di queste “prodezze” in ambito ortopedico, purtroppo in molti casi non avviene ed il paziente è sottoposto a numerosi interventi chirurgici con risultati scarsissimi.