Microcircolazione Clinica: indagini diagnostiche. Come. Quando. Perchè

foto-letizia-iabichellaDott.ssa Maria Letizia Iabichella, Medico Angiologo Presidente Helios Med Onlus – International Health Cooperation, Italy

 

 

 

 

Dalla scoperta dei vasi sanguigni alla descrizione della fisiologia capillare corrono oltre 300 anni di storia della medicina. Un passaggio assai affascinante per uno studente di medicina è capire la respirazione cellulare e poi scoprire che nulla si trasformerebbe in vita se l’ossigeno non raggiungesse dei piccoli organismi per produrre energia.
Crediamo che questa sia un’immagine stimolante per presentare il Microcircolo Cutaneo (fig. 1), che dalla ricerca clinica1 abbiamo introdotto nella pratica clinica2.

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(fig. 1)

Nella Pratica Clinica: – Laser Doppler – Tensiometria trascutanea di O2 e di CO2 – Biomicroscopia sono le metodiche di indagine del Microcircolo Cutaneo.
Il Laser Doppler: misura la perfusione cutanea e la sua riserva micro vascolare. È una misura semiquantitativa della reattività microvasale. Il Laser Doppler (LD) permette una stima affidabile della pressione arteriosa sistolica all’alluce (parte più distale del circolo arterioso), specie nei pazienti dove l’ecocolor Doppler ha documentato un ridotto flusso macrovascolare periferico. Misura3 la perfusione del tessuto cutaneo e della sua riserva microcircolatoria. Stima, inoltre, l’entità della neuropatia e della neurite ischemica. E’, pertanto, un valido strumento non invasivo per lo studio mirato dei pazienti arteriopatici ed arteriopatici diabetici, candidati alla riabilitazione vascolare o anche prima dell’amputazione d’arto. Il LD permette di valutare in acuto l’efficacia di un trattamento chirurgico, farmacologico o riabilitativo e in cronico permette il monitoraggio della loro efficacia nel tempo. Risulta la prima delle tre indagini per lo studio della microcircolazione, riproducibile e ripetibile (fig. 2), per la valutazione della reattività microvascolare. E’, pertanto, indicato nella diagnosi differenziale dei disordini vascolari funzionali (senza danno tessutale) e non, come la malattia di Raynauld, il cui fenomeno, spesso può anche essere secondario ed associato in una connettivopatia (per es. la sclerodermia) ad un danno tessutale.

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(fig. 2)

L’importanza dello Studio Metabolico Tessutale
Lo Studio Metabolico Tessutale, effettuato mediante la tensiometria transcutanea della pressione parziale di ossigeno (TcpO2) e di anidride carbonica (TcpCO2), misura l’ossigenazione e l’acidosi a livello cutaneo. Nella fisiologica respirazione cellulare l’O2 viene ceduto ai tessuti cutanei mentre la CO2 viene rilasciata dai tessuti. La TcpO2-TcpCO2 misura, pertanto, la disponibilità (o riserva) di ossigeno e la produzione di anidride carbonica (capnia) che sono responsabili del fisiologico (o alterato) scambio di metaboliti o cataboliti (nutrienti o tossine) a livello microvasculotessutale cutaneo. E’, dunque, una metodica di indagine funzionale del microcircolo cutaneo.
TcpO2-TcpCO2: misura l’ossigenazione e l’acidosi tessutale E’ una misura molto precisa del metabolismo tessutale.
Se l’ossigeno, che arriva ai tessuti, diminuisce si ha ipossia (deficit di ossigeno) e, di conseguenza, la CO2 aumenta determinando inizialmente un grado di acidosi tessutale relativa (o reversibile), ovvero che può risolversi se è rispristinato un adeguato apporto di sangue al tessuto. Se l’ipossia permane l’acidosi tessutale diventa assoluta (o irreversibile) e si ha la necrosi tessutale, di cui l’ulcera (vedi fig. 3) e la gangrena sono la manifestazione cutanea clinicamente più evidente. Tale indagine diagnostica microcircolatoria non invasiva permette al medico vascolare di capire se il tessuto cutaneo è in fase di compenso o scompenso metabolico. Il quadro clinico del paziente risulta, pertanto, ben definito nel suo grado di emergenza o di elezione verso procedure farmacologiche, riabilitative o di riabilitazione vascolare chirurgica o endovascolare. Se laboratorio microvascolare possiede valori ripetibili e riproducibili4, tale metodica, insieme al laser Doppler, ha un importante valore diagnostico (fig. 3) ed anche prognostico predittivo delle
complicanze nella patologia vascolare come, per esempio, l’ulcera cutanea5.
La Biomicroscopia (BM) permette la valutazione morfologica e quantitativa del circolo nutrizionale cutaneo (fig. 4).

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(fig. 4)

N o t a p i ù comu n eme n te i n camp o r e uma to l o g i co come i n d a g i n e morfologica, nella ricerca vascolare risulta di più difficile approccio. Fagrell, già nel 1962, definiva il ruolo prognostico della BM – in termini di sensitività e specificità – nella predittività del rischio di necrosi cutanea nei pazienti affetti da arteriopatia periferica. Nella nostra routine clinica la BM è un esame quantitativo6 oltre che qualitativo (morfologico). Valutiamo mediante la BM, infatti, il grado di microangiopatia tessutale, derivante dal deficit di flusso nel circolo nutrizionale cutaneo. La microangiopatia tessutale è espressione della normale struttura alterata dei capillari e del loro ridotto numero che impedisce l’efficace nutrizione ai tessuti. Essa clinicamente correla, infatti, con il rischio di ulcerazione cutanea, oltre che nelle arteriopatie croniche, diabetiche e non, soprattutto nella diagnosi del tromboembolismo acuto arterioso. La BM risulta, nella nostra esperienza, un insostituibile ausilio diagnostico nel Raynauld, nelle vasculiti (per es., Sjögren e APLS) e nella forma aspecifica della malattia di Kawasaki nell’età pediatrica. E’ promettente anche il suo ruolo in ambito flebologico, quale metodica non invasiva idonea a quantificare le alterazioni morfoquantitative nella malattia venosa cronica, specie nella sua manifestazione con ulcera cutanea7. Il microcircolo cutaneo è come una finestra attraverso la quale possiamo guardare alcuni problemi clinici per capire se abbiamo una semplice disfunzione o un danno patologico a cui dover rispondere. Il microcircolo cutaneo è, dunque, il punto di osservazione più facile da cui valutare il grado di compromissione tessutale in particolari quadri clinici. Le indagini non invasive del microcircolo cutaneo per alcune patologie risultano dirimenti, cioè risolutive, rispetto alla corretta condotta clinicoterapeutica da intraprendere (fig. 5).

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(fig. 5)

Sono, pertanto, un valido supporto nella buona pratica clinica8, per poter opportunamente controllare nel tempo alcune difficili patologie cliniche e per affrontare responsabilmente alcune pesanti decisioni cliniche quale ad esempio è l’indicazione all’amputazione di un arto.
Come
Prima di effettuare nella pratica clinica le indagini del microcircolo cutaneo è necessario un inquadramento clinico strumentale di base e specialistico del problema clinico in osservazione.
Quando
E’ buona condotta clinica dare indicazione allo studio del microcircolo cutaneo sia quando sorge un dubbio clinicodiagnostico, sia nei casi in cui è necessaria una ulteriore informazione quantitativa della stima del danno tessutale, poichè altre metodiche diagnostiche di primo (ecocolor Doppler) e secondo (angiografia, TC, RMN, etc.) livello non sono in grado di fornire.
Perché
La valutazione del microcircolo cutaneo in molti casi clinici è dirimente nella diagnosi, nel trattamento terapeutico efficace da instaurare e, non di trascurabile importanza, nel monitoraggio della progressione (o quiescenza) di alcune problematiche patologiche ed il loro monitoraggio terapeutico.

Bibliografia

[1] Iabichella et al. (1997). Calcium channel blockers blunt postural cutaneous vasoconstriction in hypertensive patients. Hypertension. 29(1997), pp. 751-6

2Melillo E, Iabichella L, et al. (1999) Transcutaneous oxygen and carbon dioxide during treatment of Critical Limb ischemia with iloprost, prostacyclin derivative. Int J Microcirc 1995; 15:60-64.

3 Melillo E, Iabichella ML, et al. Riproducibilità del segnale laser Doppler in soggetti adulti, sani, non fumatori e di sesso maschile mediante valutazione clino-ortostatica agli arti inferiori. Minerva Cardioangiol. 2003; 51(Suppl 1):169-171.

4 Melillo E, Catapano G, et al. Transcutaneous oxygen tension measurement in patient with chronic arterial obstructive disease: reliability and long term variability of the method. Angiology 1994:45:469-475

5 Melillo E, Catapano G, et al. Transcutaneous oxygen tension measurement in patient with chronic arterial obstructive disease: reliability and long term variability of the method. Angiology 1994:45:469-475

6 Iabichella ML, et al. Quantitative assessment of irrigation dermal microcirculation with computerized biomicroscopy. Minerva cardioangiologica 1999:47:615.

7 Iabichella ML, Melillo E, et al. A review of microvascular measurements in wound healing. Int J Low Extremity Wounds 2006:5181-99.

8 Iabichella ML, The Use of a Mixture of Hypericum Perforatum and Azadirachta indica for the Management of Diabetic Foot Ulcers: A Case Series. J Diabetes Metab 2015; 6: 499. doi:10.4172/2155- 6156.1000499