L’importanza del dolore nelle malattie reumatiche

bentivegnaDott. Mario Bentivegna, Reumatologo specialista in terapia del dolore e Coordinatore Rete Reumatologica Provinciale ASP 7 Ragusa.

Le malattie reumatologiche sono patologie cronico-degenerative che comprendono malattie diverse in termini di manifestazioni cliniche e sono aggravate da disabilità crescente e comorbilità sistemiche. Il dolore reumatologico è sicuramente di origine periferica, infatti appartiene ad una delle cinque caratteristiche basilari della flogosi (dolor, calor, tumor, rubor, functio laesa), è probabilmente in fase iniziale tipo nocicettivo per poi lentamente trasformarsi in dolore cronico centrale (1, 2).

Si stima che in Italia ne soffrano oltre 5 milioni di persone e di queste una grossa percentuale è colpita da forme a progressiva disabilità.

Il dolore muscoloscheletrico rappresenta la prima motivazione che induce il paziente a rivolgersi al reumatologo, ma ciò nonostante, per molti anni, la comunità scientifica, specie quella reumatologica, ha posto scarsa attenzione a questo sintomo, ritenendolo conseguenza della patologia di base e non meritevole di attenzione propria e indipendente. (3)

E’ bene sottolineare che il dolore, spesso, quando la patologica si cronicizza assume un ruolo non più di sintomo, ma esso stesso diventa patologia da trattare.

Studi condotti nei paziente fibromialgici hanno permesso di riconoscere molteplici modificazioni neurofisiologiche nei meccanismi di percezione, trasmissione e, soprattutto, processazione delle afferenze nocicettive a livello del sistema nervoso centrale. Il permanente stato di eccitabilità periferica, potrebbe essere la causa dell’insorgenza di una condizione di dolore cronico con interessamento del sistema nocicettivo. (4-5)

Piu’ del 50% dei pazienti che soffrono di dolore in corso di patologie reumatologiche, lamentano una attenzione insufficiente al sintomo “dolore” come outcome primario da trattare. Infatti è ampiamente accertato che il dolore cronico benigno se non trattato adeguatamente e rapidamente, può diventare una malattia in sé, spesso intrattabile e anche irreversibile. (6)

L’ Artrite Reumatoide (AR) è la patologia reumatologica più ampiamente coinvolta nell’esprimere come sintomo principale il dolore. E’ una artropatia infiammatoria ad elevata prevalenza, con un sostanziale impatto sulla qualità di vita, efficienza lavorativa ed utilizzo di risorse umane. I pazienti affetti da AR solitamente riconoscono il dolore articolare come il principale problema legato alla patologia in quanto determina disagio psicologico ed alterazioni del sonno, e può essere causa di disabilità più importante del danno strutturale. I trattamenti attuali si concentrano sulla soppressione dell’infiammazione, ma raramente sono efficaci completamente sulla componente algica. (7-8)

Diversi sono stati i progressi nel trattamento del dolore artritico negli ultimi 40 anni: per primo l’introduzione del trattamento protesico totale nella pratica clinica di routine, per secondo lo sviluppo delle terapie biotecnologice che sopprimono l’attività infiammatoria di fondo; ultimo, ma non per ultimo, la maggiore diffusione e la consapevolezza, anche nella classe medica, dell’importanza dell’utilizzo dei farmaci antidolorifici ad azione centrale nel trattamento del dolore cronico benigno. (9-10)

Altro gruppo di patologie di pertinenza reumatologica che riconosce nel dolore uno dei suoi sintomi principali è quello delle spondilo-artriti. Sia la spondilite anchilosante che l’artropatia psoriasica provocano un dolore cronico diffuso con refluenze negative sulla qualità di vita dei pazienti. Spesso il mancato riconoscimento del dolore come sintomo prodromico di una spondiloartrite provoca un ritardo nella diagnosi e nella conseguente terapia specifica con aggravamento nella progressione delle anchilosi vertebrali o delle erosioni articolari. E’ la lombalgia il sintomo da attenzionare bene; una diagnosi differenziale tra lombalgia cronica meccanica o lombalgia infiammatoria è fondamentale per intraprendere una terapia specifica volta a bloccare l’evoluzione della malattia e ridurre al minimo il danno articolare. (11-12)

Le artriti microcristalline si caratterizzano per un dolore acuto dovuto ad una reazione infiammatoria intensa e grave entità provocando una notevole impotenza funzionale e disabilità. Rappresentano un gruppo di artropatie infiammatorie con maggiore prevalenza nella popolazione e spesso sono non diagnosticate in tempo e non curate in maniera adeguata. (13-14-15)

La patologia, forse più diffusa, ma anche poco attenzionata, in quanto definita come “condizione caratterizzata da dolore articolare secondario ad usura, per la quale nessuna causa è evidente” è l’artrosi. E’ una patologia che ultimamente è stata riscoperta nei suoi contenuti patogenetici e terapeutici, ed il cui sintomo principale, il dolore, ha subito un nuovo inquadramento in termini di sintomo da trattare in fase precoce come momento iniziale di un processo infiammatorio che trova fattori causali non solo nella cartilagine, nell’osso o nella membrana sinoviale, ma anche in un’ampia varietà di condizioni ambientali, genetiche o biomeccaniche. (16 – 17)

Il grande capitolo ove i medici del settore come i reumatologi, gli algologi, i psicologi ed altri incontrano le vede difficoltà nella gestione del paziente è quello delle fibromialgia, specie quella primaria.

La sindrome fibromialgica è una condizione patologica in cui il dolore diventa sintomo e malattia; ne è la causa e la conseguenza e non mostra la sua vera faccia in termini di evidenze chiare per porre una diagnosi strumentale e/o di laboratorio. Sono solo elementi indiretti di carattere epidemiologico e clinico che ci fanno porre la diagnosi di sindrome fibromialgica primaria con criteri di esclusione di altre patologie; o di fibromialgia secondaria, se quest’ultima è associata ad altre patologie reumatologiche. (18-19)

E’ ampiamente condivisa l’idea che per combattere il dolore cronico vi sia bisogno di nuove molecole con farmacodinamiche e farmacocinetiche innovative. Tuttavia una migliore comprensione del meccanismo d’azione dei farmaci già disponibili potrebbe aumentare la loro efficacia attraverso un uso clinico più appropriato, meglio se in combinazione, nella consapevolezza che il dolore cronico resta un problema molto serio e largamente irrisolto per pazienti, famiglia, società e medici.

BIBLIOGRAFIA

1. Atzeni F, Cazzola M, Benucci M, Di Franco M, Salaffi F, Sarzi-Puttini P, Chronic widespread pain in the spectrum of rheumatological diseases. Best Pract Res Clin Rheumatology 2011; 25165-71.

2. Atzeni F, Sallì S, Benucci M, Di Franco, Alciati A, Sarzi-Puttini P, Fibromyalgia and arthritides. Reumatismo 2012; 64:286-92.

3. Cazzola M, Atzeni F, Boccassini L, Cassisi G, Sarzi-Puttini P Fisiopatologia del dolore in Reumatologia. Reumatismo 2014; 66 (1): 5-15.

4. Phillips K, Clauw DJ, Central pain mechanism in chronic pain states – maybe it is all in their head. Best Pract Res Clin Rheumatology, 2011; 25:141-54

5. Lutz J, Jager L, de Quervain D, Krauseneck T, Padberg F, Wichnaleck M et al. White and gray matter abnormalities in the brain of patients with fibromyalgia. Arthritis Rheumatology 2008; 58:3960-69.

6. Kuner R, Central mechanisms of pathological pain. Nat Med 2010; 16: 1258-66.

7. Khan NA, Spencer HJ, Abda E, Aggarwal A, Alten R, Ancuta C, et al Determinants of discordance in patients and physicians rating of rheumatoid arthritis disease activity. Arthritis Care Res. 2012; 64:206-14

8. Kvien TK. Epidemiology and burden of illness of rheumatoid arthritis. Pharmacoeconomics, 2004; 22:1-12

9. Smolen JS, Landewè R, Breedveld FC, Buch M, Burmester G, Dougados M et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs; 2013 update. Ann Rheum Dis 2014 73: 492-509

10. Keefe Fj, Affeck G, Levebra JC, Starr K, Calwell DS, Tennen H. Pain coping strategies and coping efficacy in rheumatoid arthritis : a daily process analysis. Pain 1997; 69: 35-42

11. Van Der Linden S, Van Der Heijde D, Ankylosing spondylitis: clinical features. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24:663-76

12. Kazis LE, Meenan RF, Anderson J. Pain in the rheumatic diseases. Investigation of a key health status component. Arthritis Rheum 1983;26:107-22

13. So A, New knowledge on the pathophysiology and therapy of gout. Z Rheumatol 2007; 66: 562-7

14. Busso N, So . Mechanism of inflammation in gout. Arthritis Res Ther 2010. 12: 206

15. Punzi L, Scanu A, Ramonda R, Oliviero F. Gout as autoinflammatoy disease: new mechanisms for more appropriated treatment target. Autoimmun Rev 2012; 12: 66-71

16. Dieppe PA, Lohmander LS. Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis. Lancet. 2005; 365: 965-73

17. Hunter DJ, McDougall JJ, Keefe Fj, The symptoms of osteoarthritis and the genesis of pain. Med Clin North Am. 2009; 93:83-100

18. Philips K, Clauw DJ, Central pain mechanism in chronic pain states – maybe it is all in their head. Best Pract Res Clin Rheumatology. 2011; 25: 141-54.

19. Clauw DJ. Fibromyalgia: update on mechanism and management. J. Clin Rheumatology. 2007; 13:102-9.