Le fratture nel piatto tibiale nell’adulto: trattamento

Dr. Roberto Urso
Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia, Ospedale Maggiore – Bologna

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Le fratture del piatto tibiale vengono così definite perché interessano la porzione superiore della tibia, avente la forma, in visione sia sul piano trasversale che coronale e sagittale, di due piatti, uno mediale e uno laterale.
La porzione superiore della tibia si allarga verso l’alto per, poi, articolarsi con il femore. All’interno della articolazione lo strato di tessuto cartilagineo, i menischi e i legamenti crociati, intervengono nella perfetta motilità della struttura.
L’articolazione del ginocchio è una struttura altamente complessa, formata dal femore distale superiormente, dalla tibia prossimale inferiormente e dalla rotula, che scorre sui condili del femore nell’atto della flessione.
La complessità di tale articolazione è data dalla presenza di strutture nobili cartilaginee e legamentose, che spesso sono coinvolte nella frattura della tibia prossimale.
La sua importanza deriva dal fatto che è una struttura portante, con movimento definito ad “un grado di libertà”, e cioè che si muove in flessione ed estensione.
Il secondo movimento, definito “accessorio”, è la sua motilità sull’asse longitudinale, quando il ginocchio viene mantenuto in posizione flessa.
L’articolazione del ginocchio è sottoposta ad enorme carico e sollecitazioni, quindi la priorità, rimane quella di conservare la sua stabilità, data dall’apparato legamentoso, e la sua motilità, data dalla perfetta congruenza della parte ossea femore-patellare-
rotulea.
Una grave modificazione della rima articolare porterà ad una situazione di disequilibrio nel movimento del ginocchio, a dolori continuativi e ad artrosi precoce.
Causalgia:
Nella stragrande maggioranza dei casi queste fratture sono provocate da traumi stradali, sportivi e sul lavoro.
Negli anni ‘60 e ‘70 rappresentavano il 1,5% delle fratture di tutto l’apparato scheletrico. Molti autori riportano ancora adesso questa tipologia di frattura come l’1% di tutte le fratture, ma la società moderna, con la modificazione delle abitudini di vita quotidiane e l’intensificazione del traffico stradale, associato anche all’aumento delle attività sportive spinte sempre più ai limiti, ha sicuramente portato l’incidenza di tale lesione a valori molto più elevati.
Le fratture di gamba, nella traumatologia della strada, rappresentano oggi circa il 34% delle fratture e di queste il 70% coinvolgono il piatto tibiale.
Come incidenza il sesso maschile è il più colpito, con un rapporto di circa 60/40.
Il meccanismo fratturativo può essere:
– indiretto, con arto esteso e scarico dell’energia dal tallone fino al ginocchio.
– diretto cioè il cosiddetto “trauma da cruscotto”, in caso di incidente stradale, spesso associato alla frattura di rotula o dell’acetabolo. Il trauma diretto da caduta in moto o bicicletta può portare, anche, a frattura “esposta”, con lacerazione dei tegumenti, esposizione dei segmenti ossei all’ambiente esterno e, di conseguenza, a una contaminazione batterica della lesione che potrà sfociare in una futura infezione.
Tutte queste fratture possono essere definite sempre “complesse”.
La complessità deriva sia dalla zona scheletrica interessata, con le sue strutture nobili che possono essere coinvolte (legamenti collaterali, crociati, menischi), sia dal tipo di lesione.
La frattura del piatto tibiale mediale, laterale, comminuta o con distacco della spina tibiale ha sempre tempi di guarigione non brevi e causa al paziente rischio di rigidità articolare e di artrosi precoce, sia che venga o non venga operata.

Classificazione

La classificazione più comunemente usata è la classificazione di Schatzker (tab.1) e la classificazione AO.
Un tempo le fratture del piatto tibiale erano semplicemente classificate in 3 tipi:

1) Fratture oblique

2) Fratture con infossamento

3) Frattura comminuta di uno o di entrambi gli emipiatti

In questa sessione useremo la classificazione di Schatzker, la più adottata in questo ambito traumatologico.

Metodo:

Si sono analizzati alcuni casi di frattura del piatto tibiale, non come statistica numerica, ma come rappresentazione didattica sul trattamento da eseguire in occasione di tali fratture.
Sono fratture che necessitano sempre del trattamento più adeguato, di un planning operatorio preciso, con i mezzi di sintesi più adeguati, in quanto una mal-union porterà in futuro ad una cattiva guarigione, con tutti i relativi problemi (dolore, instabilità, artrosi secondaria, deviazione in varo-valgo) legati alla metodica chirurgica errata.
L’analisi viene condotta sulle fratture più ampiamente diffuse, quelle del piatto tibiale esterno, le fratture tipo Schatzker I, II, III e IV, senza, però, abbandonare lo sguardo verso quelle più complesse, V e VI.

L’esame clinico:

Fondamentale per il planning terapeutico è l’assolutamente attenta valutazione dei tessuti molli. Una sofferenza della cute, anche in frattura chiusa, può seriamente compromettere un’indicazione chirurgica. La già presente sofferenza della pelle può peggiorare dopo incisione in sede d’intervento e determinare un ulteriore aggravamento con successiva crisi vascolare e necrosi secondaria dei tessuti. Spesso, poi, una volta incisa la cute, la stessa non riesce ad essere chiusa a fine intervento.
In questi casi è preferibile procrastinare l’intervento a quando la cute non sia più tanto tesa, tenendo l’arto in scarico per alcuni giorni. Le grinze che si formano sulla cute a risoluzione dell’edema sono l’indicazione del momento migliore per operare.
In questi traumi è, poi, sempre presente un importante emartro, che tende a mascherare, nell’ambito dell’esame clinico, i frammenti ossei fratturati.
La valutazione della stabilità articolare va accertata, sia clinicamente che, se necessario, in modo strumentale, con RMN.
La tipologia fratturativa va sempre inquadrata in modo completo con una diagnostica approfondita tramite TAC, che permette di eseguire delle ricostruzioni di tipo tridimensionale del focolaio di frattura.
In tal modo la decisione sull’approccio, chirurgico o conservativo, è facilitata.
Ed è utile ricordare che già alla fine degli anni ‘50 l’atteggiamento chirurgico cominciava a prevaricare il trattamento conservativo, nei confronti di tali fratture.
Il trattamento conservativo in gesso era ed è a tutt’oggi, riservato alle fratture semplici, composte e a basso rischio di scomposizione e quasi sempre nei pazienti molto anziani o allettati.
Lo stesso apparecchio gessato, tanto amato dai nostri maestri, è stato ormai abbandonato per essere sostituito dalle ginocchiere ortopediche a 6 punti, articolate che svolgono, in questi casi, un lavoro egregio di immobilizzazione della frattura.
La priorità per il chirurgo rimane sempre quella di dare la composizione il più anatomica possibile alle fratture del piatto tibiale. Le lesioni associate, quali le lesioni meniscali o legamentose, possono essere trattate chirurgicamente in un secondo tempo, sempre a seconda di quale tipo di chirurgia si applichi.
Non si deve dimenticare, poi, che tali lesioni sono spesso il risultato di un trauma ad alta energia, a volte associate a fratture in altri distretti corporei, a traumi cranici, a traumi toracici e addominali.
Vi possono essere pazienti da trattare in urgenza, sia con lesione esposta o lesione chiusa. La precoce stabilizzazione di una frattura diminuisce sensibilmente i vari fattori di rischio embolico, di anemizzazione e di sindromi ischemiche secondarie al trauma.
Lo scopo dell’intervento chirurgico è quello di riportare la congruenza articolare, l’affrontamento dei monconi di frattura il più vicino possibile alla forma originale, in quanto, gravi scalinature o cattive riduzioni porteranno ad esito invalidante per il paziente.
Le via di accesso chirurgiche alla tibia prossimale sono quelle classicamente usate da tutti i chirurghi ortopedici, la laterale e la mediale. La laterale è la più usata in considerazione del fatto che la frattura del piatto tibiale esterno è più frequente della mediale, data, spesso, da un trauma in abduzione, schiacciamento dell’emipiatto tibiale esterno sul condilo femorale e con associata la lesione del legamento collaterale interno.
Ma la regola cardine che non va assolutamente mai dimenticata è che il ginocchio è una grande struttura articolare portante, su cui grava la maggior parte del peso corporeo e svolge, assieme al piede e alle articolazioni coxo-femorali, le importanti fasi del cammino.
Sul piano frontale, le superfici articolari dell’estremo prossimale della tibia sono quasi perpendicolari all’asse longitudinale della diafisi tibiale. Non va, quindi, mai dimenticato che il piatto tibiale funge come da “tetto” alla diafisi della tibia e così, come il tetto di una casa, ha colonne e assi portanti che, quando lesionate, faranno crollare la struttura. Le colonne portanti, per il piatto tibiale sono rappresentate dalle pareti corticali della diafisi. Una frattura del piatto compromette completamente la struttura articolare, che come le strutture lesionate di una casa, faranno crollare la stessa.

La soluzione a questo problema è, quindi, una riduzione anatomica, eventualmente con innesto di osso morcellizzato per sopperire alla perdita di spongiosa che collassa su se stessa nel momento del trauma e fissazione chirurgica con placca anatomica.
A volte è necessaria la doppia via di accesso quando si ha frattura del piatto mediale e laterale, oppure vie di accesso ORIF (open reduction internal fixation) con placche LCP (locking compression plate) o via di accesso poco invasiva LISS, seguendo sempre i principi AO di: 1) riduzione anatomica, 2) fissazione stabile, 3) preservazione dell’apporto ematico, 4) Mobilizzazione precoce dell’arto operato.

Nei disegni presentati viene riportato quello che è il concetto di “struttura portante”, colonne laterali, assi portanti e tetto, schema semplice, ma efficace da applicare nella ricostruzione chirurgica di un piatto tibiale fratturato.

Fig. 1: Strutture articolari indenni

Fig. 2: frattura emipiatto tibiale esterno Tipo 1 di Schatzker

Fig 1/2° : Le colonne laterali portanti e gli assi portanti che sorreggono il tetto

Fig 2/2°: La rottura delle assi portanti con cedimento strutturale della colonna laterale e caduta del tetto

Fig 3: Ricostruzione del tetto e ripristino con colonna di supporto laterale (placca), mantenuta da viti diafisarie bi-corticali, e viti da spongiosa in sede prossimale, che fungono da assi portanti del tetto.

Casi clinici

Caso 1

56 yo, female. Trauma della strada. Auto contro pedone. Trauma in abduzione del ginocchio destro. Frattura del piatto tibiale laterale tipo Schatzker II.
Controllo radiografico standard in 2 proiezioni, controllo TAC con ricostruzione 3D della frattura.
Intervento di osteosintesi con placca, con via di accesso laterale, riduzione della frattura e borraggio osseo con osso morcellizzato.
Nel post-operatorio arto in scarico per 1-2 giorni, rimozione del drenaggio aspirante in 2° giornata. Ginocchiera ortopedica articolata, bloccata a 15-20° di flessione. Divieto di carico diretto per 60 giorni. A 2 settimane dall’intervento sblocco della ginocchiera per permettere un precoce inizio della mobilizzazione dell’arto.
A circa 2 mesi inizio carico assistito e sempre progressivo. Il tutto con l’accompagnamento di una buona riabilitazione fisiokinesiterapica.
Nelle fratture che mostrano una grande stabilità data da una osteosintesi perfetta, si può procedere anche nell’immediato post-
operatorio all’uso del Kineteck. La guarigione, con carico completo o con una sola stampella, si ha in genere dal 3° mese.

Caso 2

26 yo, Female, trauma della strada. Frattura piatto tibiale laterale sinistro, Schatkzer tipo 2

Caso 3

L.I. 54 yo, male. Incidente sul lavoro. Trauma in valgo con frattura del piatto tibiale laterale e affossamento. Schatkzer tipo 2.
Intervento con via di accesso laterale, riduzione della frattura, borraggio osseo con osso di banca e sintesi con placca.
Agli Rx di controllo, in proiezione laterale, si notano le viti da spongiosa al piatto tibiale che potrebbero apparire lievemente più corte del dovuto.
Il controllo a 5 mesi mostra, invece, una perfetta guarigione con un allineamento prefetto della frattura. Ripresa completa della motilità

Caso 4

S.S. 62 yo, male. Trauma della strada. Frattura ad alta comminuzione del piatto tibiale mediale e laterale destro. Schatkzer tipo 6.
Intervento di osteosintesi in due tempi, via di accesso laterale e via di accesso mediale. Buona composizione dei frammenti di frattura. Innesto osseo con osso di banca morcellizzato.
L’architettura delle 2 colonne e degli assi portanti è stata correttamente ripristinata e con un approccio chirurgico assolutamente idoneo a tale tipo di frattura.

Caso 5

B.D., 50 yo, male. Politraumatizzato. Truma sul lavoro. Multiple fratture scheletriche, di cui alcune esposte e trattate in urgenza con fissazione esterna.
Agli arti inferiori frattura chiusa della metafisi prossimale della tibia e della testa del perone a destra e frattura del piatto tibiale laterale Schatkzer tipo 1.
Dopo attenta valutazione delle zone interessate, con una emodinamica stabile, si decide di stabilizzare subito le fratture chiuse.
Alla tibia destra frattura comminuta, AO 41-B1 al piatto tibiale e 42-A2 alla metafisi prossimale, l’equivalente di una Schatkzer tipo 6 e si esegue una ORIF con placca anatomica laterale. All’esame Rx si evidenzia buona riduzione del focolaio di frattura con conservato valgismo. A sinistra frattura Schatkzer tipo 1; si esegue una sintesi con placca a T, anche qui con anatomica
riduzione.

Caso 6

G.B. 60 yo, male. Trauma diretto ginocchio destro. Frattura tipo Schatkzer 6.
Riduzione e osteosintesi con placca laterale e innesto di osso morcellizzato. Riduzione molto buona. Il tipo di frattura poteva indurre alla applicazione di una placca mediale, atta a compattare il frammento interno che nel post-operatorio sembra lievemente scalinato.
Nel controllo radiografico a 5 mesi si evidenzia la completa consolidazione della frattura ed un rispetto della fisiologica angolazione femoro-tibiale.
Nel controllo a 1 anno, la frattura non è più percepibile e la naturale evoluzione di tali lesioni ha portato ad una minima varizzazione di 2 gradi del segmento interessato.

Conclusioni

Le fratture del piatto tibiale rappresentano un evento frequente pari all’ 1,5 % di tutte le fratture; nei follow-up l’età media è 49,8 anni, quindi, pazienti in età lavorativa.
Le fratture non trattate secondo gli specifici canoni della moderna osteosintesi possono portare a situazioni altamente invalidanti. Spesso il destino di fratture guarite in mal-union sarà sviluppare un’artrosi secondaria, con limitazione grave alla funzione, e avere come destino un protesi totale di ginocchio (PTG). Le fratture esposte, con successiva infezione, porteranno ad una serie di trattamenti a lunghissimo termine; quelle con perdita di sostanza ad artodesi secondarie.
Nell’ambito di questa discussione sulle fratture chiuse del piatto tibiale, prevalentemente di tipo Schatkzer I, II, III e IV (le tipo V e VI sono più complesse e a volte lasciano esiti più importanti), rimane assolutamente prioritaria la perfetta riduzione della frattura e una osteosintesi adeguata al tipo di frattura, ripristinando quella congruenza che si è venuta a perdere nell’evento del trauma. Da qui il concetto di ricostruzione del tetto, concetto di tipo ingegneristico, applicato alle strutture osse corporee per restituire alla struttura la stessa solidità che aveva ab initio e la successiva ripresa della motilità per un ritorno precoce e completo alle quotidiane attività.

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