L’Autonomia nell’alimentazione come fattore prognostico favorevole nei pazienti anziani. Considerazioni generali e osservazioni personali relative a pazienti con demenza senile.

Dr. Giuliani Gian Carlo
Medico, Specialista in Medicina Interna – Master in Giornalismo Scientifico
Responsabile Reparto di Medicina LungoDegenza Casa di Cura “Villa Iris” – Pianezza (To)

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Nell’assessment globale dell’anziano, l’alimentazione assume un ruolo rilevante stante l’importanza della nutrizione per il mantenimento dello stato di salute e per il recupero da malattie o da interventi chirurgici, soprattutto nella popolazione anziana, in cui situazioni particolari come la depressione o le patologie croniche possono portare ad una diminuita introduzione di nutrienti.  L’invecchiamento comporta diminuzione del metabolismo basale e del fabbisogno energetico giornaliero; modificazione dei compartimenti corporei, con riduzione della massa “magra” (e dell’acqua totale) e aumento della massa “grassa”; riduzione delle capacità di digestione e di assorbimento dei micro nutrienti e perdita di calcio nonché frequente perdita di autonomia negli atti di vita quotidiana compresa, nelle fasi avanzate, nell’alimentazione, cosa che complica e aggrava di per sé lo stesso stato nutrizionale.

Per “malnutrizione” l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce «lo squilibrio cellulare tra apporto di nutrienti e di energia e la quantità di questi necessaria al corpo per garantire la crescita, la manutenzione, e le funzioni specifiche dell’organismo».  Essenzialmente, la malnutrizione si verifica quando il corpo non riceve abbastanza energia o nutrienti essenziali per mantenere i tessuti sani e la funzione d’organo.

Studi su anziani ospedalizzati in reparti medici, chirurgici e geriatrici, hanno mostrato che una percentuale dal 12 al 50% ha una malnutrizione calorico-proteica; secondo altre ricerche il 30% dei pazienti psico-geriatrici istituzionalizzati mostra segni di malnutrizione e solo il 4% di obesità. La malnutrizione è presente in circa il 50% dei dementi istituzionalizzati: essa è di tipo energetico, manifestata come perdita di peso e riduzione del tessuto adiposo. Tale stato carenziale è attribuibile in parte anche a ubiquitarie difficoltà tecniche da parte dello staff assistenziale ad alimentare il paziente e al breve lasso di tempo riservato ai pasti, soprattutto per quei soggetti con demenza severa che dipendono per la loro alimentazione dall’aiuto esterno, dovendo essere imboccati.

Scarsa è, invece, la valutazione dello stato nutrizionale e dell’autonomia nell’alimentazione nelle strutture sanitarie (talora anche in quelle di tipo geriatrico) mentre i rischi nutrizionali presentati dai pazienti geriatrici fragili possono essere influenzati da svariati fattori, che vanno dalla presenza di personale non preparato o abituato a gestire dal punto di vista nutrizionale tali pazienti al tempo dedicato all’imboccamento, dalla monotonia dei menù al successivo scarso controllo dei reali consumi e delle modificazioni del peso corporeo.

La correlazione diretta tra tale malnutrizione e sopravvivenza, tra malnutrizione e capacità di recupero da malattie croniche riacutizzate o interventi chirurgici è da tempo nota, potendo rapidamente cambiare il destino di un Paziente, esponendolo a gravi complicazioni tra cui la riduzione delle risposte immunitarie, le lesioni da pressione, le infezioni, i ritardi della cicatrizzazione delle ferite, la riduzione della massa muscolari, l’insufficienza multiorganica nonché gli effetti a livello psichico e la globale riduzione della qualità di vita.

Tra le principali problematiche relative all’alimentazione del paziente anziano che possono alterare lo stato nutrizionale vi sono 2 importanti fattori di rischio, spesso poco considerati: la disfagia e la perdita di autonomia nell’alimentazione. Mentre la prima, potendosi frequentemente manifestare con episodi di soffocamento o con infezioni respiratorie, viene prima o poi individuata, nei confronti della perdita di autonomia viene spesso dedicata poca attenzione, manifestandosi questa con sintomi e con complicazioni poco eclatanti, venendo frequentemente gestita con il drastico passaggio ad un più rapido, ma potenzialmente pericoloso, imboccamento del paziente.

La figura seguente ci segnala come la capacità di alimentarsi autonomamente sia la prima capacità che si acquisisca e l’ultima che si perda nell’arco della vita, sottolineando come tale perdita rappresenti l’ultimo stadio della Malattia di Alzheimer e delle Demenze in generale, ultimo baluardo ancora a difesa del Paziente.

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Venendo, in particolare, a trattare del ruolo svolto dall’autonomia dell’alimentazione, cominciamo col chiederci come si possa valutare tale autonomia.

In particolare possiamo ricorrere ad alcune Scale di valutazione, alcune che valutano la sola funzione “alimentazione” ed altre che la considerano all’interno dell’intero contesto dell’autonomia.

Scala A.D.L.: la Scala ADL (Atti della Vita Quotidiana), nota anche come Indice di Katz, è la più famosa scala di valutazione per l’autonomia funzionale. Vengono presi in considerazione 6 funzioni o abilità: fare il bagno, vestirsi, spostamenti, uso della toilette, continenza e alimentazione. Per ognuno di questi items esiste un punteggio di valutazione, compreso tra 1 e 3, ove il punteggio 1 indica totale autonomia nello svolgimento di tale funzione, il punteggio 2 indica lo svolgimento con aiuto e/o assistenza o supervisione, mentre il punteggio 3 indica la totale dipendenza nello svolgimento di tale funzione. Come intuitivo il punteggio totale è compreso tra 6 (massima autonomia globale) e 18 (totale dipendenza nelle ADL). Non esiste per questa scala un punteggio cut-off, ma il risultato può essere espresso in numero di Funzioni dipendenti o in gruppi di autonomia. Nel caso dell’alimentazione questo il significato dei singoli punteggi: punteggio 1, si alimenta da solo, senza assistenza; punteggio 2, si alimenta da solo eccetto che necessita di assistenza nel tagliare la carne o nello spalmare il burro sul pane; punteggio 3, riceve assistenza totale nell’alimentarsi o viene alimentato parzialmente o completamente per sondino o per via endovenosa.

Scala Barthel: anche la Scala Barthel investiga il livello di autonomia, prendendo in considerazione 10 items: alimentazione, abbigliamento, toilette personale, fare il bagno, controllo defecazione, controllo minzione, spostarsi dalla sedia al letto e ritornare, camminare in piano nonché salire o scendere le scale. Ad ognuno di essi viene attribuito un punteggio, a seconda del singolo item, compreso tra 0 (dipendente) e 10 o 15 (massima autonomia), ottenendosi un punteggio totale compreso tra 0 e 100. Nel caso dell’alimentazione, l’attribuzione del punteggio prevede 0 nel caso di totale dipendenza, 5 nel caso in cui la funzione avvenga con aiuto e 10 nel caso sia totalmente autonoma.

Scala E.B.S.: si tratta della Eating Behavioral Scale, il cui scopo è quello di misurare l’abilità dei pazienti geriatrici durante il pasto. La scala valuta sia gli aspetti cognitivi sia quelli motori e considera 6 differenti aspetti del pasto: 1) capacità di iniziare il pasto – 2) capacità di mantenere l’attenzione durante il pasto – 3) capacità di localizzare il cibo nei piatti – 4) uso appropriato delle posate – 5) masticazione e deglutizione senza disfagia – 6) capacità di terminare il pasto. La scala definisce vari livelli di autonomia del paziente e quindi risulta in grado di differenziare il livello di intervento assistenziale necessario. Ognuno dei 6 aspetti esaminati ha un punteggio da 0 (totalmente dipendente) a 3 (totalmente indipendente), per definire un totale compreso tra 0 (massimo livello di dipendenza) a 18 (massimo livello di autonomia), considerando quindi una proporzione diretta tra punteggio e livello di autonomia. Il punteggio cut-off è quello uguale o minore di 12. Malnutrizione, disfagia nonché altri outcome negativi in termini di salute sono stati dimostrati essere associati a bassi punteggio a questa scala.

Scala Braden: la scala Braden è una tra le più utilizzate scale di valutazione del rischio per lesioni da pressione. Personali ricerche ne hanno sottolineato la maggiore appropriatezza per i pazienti anziani fragili rispetto ad altre scale del rischio. Tale scala presenta 6 items di rischio per le lesioni e uno di questi è proprio rappresentato dall’alimentazione, valutata in questo caso sul piano quantitativo. Per ulteriori dati relativi a tale scala vedere il numero di ottobre 2015 di questa rivista.

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Scala M.N.A.: si tratta del Mini Nutrition Assessment, il cui scopo è quello di individuare il rischio di malnutrizione. Tale scala è composta da 9 items di screening a cui se ne aggiungono altri 9 di approfondimento e completamento del test. Tra i primi 9 items ne individuiamo uno relativo all’autonomia motoria, mentre nei secondi 9 viene proprio valutata l’autonomia nell’alimentazione, con punteggio 0 se è totalmente dipendente, con punteggio 1 se avviene con aiuto e/o supervisione e infine con punteggio 2 se avviene autonomamente senza difficoltà. In tal modo anche la non autonomia nell’alimentazione concorre a definire lo stato di malnutrizione.

Altre Scale si occupano di valutare l’autonomia nell’alimentazione, ma queste appena descritte già da sole consentono di valutare tale autonomia e, soprattutto, di quantificare ruolo e gravità nell’ambito della malnutrizione e delle proprie complicazioni.

OSSERVAZIONI PERSONALI

Per tali osservazioni si è fatto ricorso ad un file di archivio dati del Reparto, contenente oltre 5000 pazienti e già utilizzato per ricerche precedenti (Medic@live magazine, Marzo 2016). In particolare sono stati arruolati, per questa valutazione, 4500 pazienti dei quali erano stati archiviati tutti i dati relativi a indicatori clinici.

Si tratta di una popolazione composta dal 61,8% da femmine e dal 38,2% da maschi e di età media di 80,93 anni. Sulla base dei dati registrati all’ingresso in reparto, si evidenza come tale popolazione sia portatrice di 4,5 patologie mediche attive, di medio deterioramento cognitivo (4,6 errori su 10 all’SPMSQ), a rischio per lesioni da pressione (12,88 su 20 alla Scala Norton) e cadute (4,12 su 10 alla Scala Conley), allettata al 13,9%, incontinente al 35,8% e globalmente poco autonoma (13,57 alla Scala ADL), nonché provocante un discreto carico infermieristico. Sempre all’ingresso il 27,14% dei pazienti è portatore di catetere vescicale, il 22,72% di lesioni da pressione e il 33,30% assume farmaci del dolore. Il dosaggio delle proteine totali evidenzia una lieve ipoproteinemia media (6,05 grammi) associata ad una ipoalbuminemia (3,27 grammi), mentre l’emoglobina risulta pari a 11,45. Dei dimessi il 62% dei pazienti farà rientro al domicilio e il 20% verrà inserito in RSA. Come si evince da questi dati si tratta di una popolazione di anziani fragili prevalentemente non autonomi nelle ADL.

L’insieme delle valutazioni che seguiranno saranno finalizzate a evidenziare un possibile ruolo prognostico favorevole da parte della conservazione dell’autonomia nell’alimentazione nei pazienti affetti da demenza senile. In tale ottica, stante la tipologia dei pazienti, pur essendo il reparto una realtà sanitaria i risultati ottenuti potranno risultare validi anche per le realtà assistenziali (RSA).

Valutiamo (Tabella n°1) quindi il livello di autonomia di questi pazienti, sia globalmente che relativamente all’alimentazione, considerando dapprima la popolazione totale, quella dei vivi e quella dei deceduti, ricordando come per tale scala il punteggio più alto indichi maggiore dipendenza negli “Atti di Vita Quotidiana”. Sarà indicata anche la % dei pazienti totalmente dipendenti (Punteggio 3) e di quelli non totalmente dipendenti (Punteggio 1 o 2).

Tabella n°1: Valutazione dei punteggi di autonomia nell’alimentazione (popolazione totale, vivi e deceduti)

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L’enorme numero di decimali di significatività dopo la virgola, ci sottolinea l’enorme significatività nella differenza tra pazienti che vivranno e pazienti che decederanno, relativamente all’alimentazione. Si tratta di un dato interessante e le % successive ci evidenziano come la non autonomia nell’alimentazione rappresenti un significativo fattore di rischio per la mortalità.

Ma quali sono le Patologie che presentano la maggiore e la minore autonomia nell’alimentazione? Suddividendo la nostra casistica clinica per gruppi di malattia e prendendo in considerazione i gruppi con almeno 70 Pazienti si ottengono i seguenti dati (Tabella n°2):

Tabella n°2: Punteggio autonomia nell’alimentazione per gruppi di patologie

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La valutazione della Tabella evidenzia, su 4407 Pazienti, come al primo posto vi sia il Marasma senile, insieme di patologie varie i cui pazienti sono in condizioni cliniche particolarmente gravi e terminali. In questi casi l’alimentazione per via orale non è, nella quasi totalità dei casi, possibile e sostituita da quella enterale o parenterale. Tralasciando, quindi, questo complesso e compromesso gruppo, si segnalano i dati della Demenza Senile, che presenta il 44% dei pazienti totalmente dipendente e poco più del 16% totalmente autonomo nell’alimentazione. Più autonomi, in progressiva crescita, i pazienti con malattie neurologiche, vascolari (esiti di ictus, arteriopatia periferica ecc.), respiratorie non oncologiche, renali, oncologiche, chirurgiche, cardiologiche, ortopediche e gastroenterologiche non oncologiche. All’opposto, i pazienti con prevalente patologia diabetica sono autonomi nel 62% e totalmente dipendenti solo nel 7,06% dei casi.

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Prendiamo, allora, in considerazione i soli pazienti con Demenza Senile e consideriamo le caratteristiche del livello di autonomia generali e delle 6 principali funzioni (Tabella n°3).

Tabella n°3: Percentuali di dipendenza nelle ADL e nelle singole funzioni nei pazienti con Demenza Senile

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Tale valutazione evidenzia come nei pazienti dementi la dipendenza nell’alimentazione sia ancora la funzione meno compromessa, certamente meno dell’autonomia nell’igiene, nella vestizione ecc… Confrontando, allora, la correlazione tra livello di autonomia nell’alimentazione e il grado di deterioramento cognitivo (classificabile in 4 gruppi sulla base del numero di errori al test S.P.M.S.Q., vale a dire: deterioramento severo (8-10 errori), moderato (6-7 errori), lieve (3-5 errori) e assente (0-2 errori), abbiamo i seguenti dati (Tabella n°4).

Tabella n°4: Correlazione tra livello di deterioramento cognitivo e dipendenza nell’alimentazione

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Sulla base di tale Tabella si evince come:

  • Aumentando il deterioramento cognitivo aumenti la % di pazienti dipendenti nell’alimentazione
  • Ma anche come tale compromissione non sia totalizzante, vale a dire non si deve pensare che tutti i pazienti gravemente deteriorati siano anche totalmente dipendenti nell’Alimentazione, in quanto i nostri dati sottolineano come lo siano, in realtà, solo 2 pazienti su 3.
  • Questo permette di sottolineare come la dipendenza nell’alimentazione, essendo la funzione meno compromessa, possa rappresentare un elemento così importante da dover essere considerato una fondamentale linea di separazione (un cut-off) per differenziare i pazienti a rischio di mortalità ed evoluzione negativa degli outcome sanitari da quelli a minor rischio e con evoluzione positiva degli outcome stessi.

A questo punto suddividiamo i pazienti con Demenza Senile in 3 gruppi, sulla base del punteggio degli items relativi all’autonomia nell’alimentazione e valutiamo i risultati ottenuti dagli altri parametri clinici e dagli indicatori di outcome valutati per tutti i pazienti (Tabella n°5).

Tabella n°5: Livello di autonomia nell’alimentazione e indicatori di outcome

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Tale Tabella mostra i principali parametri clinici e indicatori riconducibili alle scale di valutazione multi dimensionale, propri dei pazienti che sono totalmente autonomi (Punteggio 1) o autonomi con aiuto (Punteggio 2) o totalmente dipendenti (Punteggio 3). La popolazione con punteggio 3 è stata successivamente confrontata con quelli con punteggio 1 o 2, permettendo una valutazione statistica tra pazienti totalmente dipendenti e pazienti non dipendenti.

Tale confronto mostra come i pazienti dipendenti nell’alimentazione presentino dei risultati (outcome) a distanza particolarmente sfavorevoli, con maggiori mortalità, età media, numero di malattie attive, carico infermieristico, percentuali di allettati, incontinenti doppi, cateterizzati e decubitati all’ingresso, mostrando maggiori rischi per lesioni da pressione, cadute e comorbilità, presentando, inoltre, maggiori eventi avversi nel corso della degenza, vale a dire nuove lesioni da pressione, cadute e infezioni delle vie urinarie. Gli esami di laboratorio sottolineano come i pazienti dipendenti nell’alimentazione presentino minori tassi di emoglobina, proteinemia totale, % di albumina e albuminemia nonché maggiori tassi di creatininemia e globuli bianchi. I pazienti totalmente dipendenti nell’alimentazione risultano, infine, maggiormente disfagici rispetto a quelli non dipendenti. Tali dati (vedere tabella citata) risultano anche dotati di una particolare significatività statistica. In particolare colpiscono i dati relativi alle scale di valutazione e quelli relativi ai dati nutrizionali (specie l’albuminemia).

Rendiamo adesso ancora più sensibile la ricerca individuando tutti quei Pazienti affetti principalmente da Demenza Senile e Dipendenti in tutte le altre 5 Funzioni, valutando il loro comportamento a seconda del Livello di Autonomia nell’Alimentazione. In particolare saranno valutati quei pazienti con punteggio alla scala ADL 16, 17 e 18 per i quali 15 punti rappresentino la somma della dipendenza di quelli funzioni che non siano l’alimentazione.

Questi i risultati (Tabella n°6)

Tabella n°6: Indicatori di outcome a seconda del Livello di Autonomia nell’Alimentazione nei pazienti dementi con dipendenza in tutte le altre funzioni

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Pur essendo decisamente minore la casistica qui confrontata, sono ancora numerose e interessanti le significatività statistiche nel confronto tra i pazienti totalmente dipendenti in tutte e 6 le funzioni vs i pazienti non dipendenti nella sola alimentazione.

Il confronto evidenzia, infatti, come chi mantenga ancora almeno una certa autonomia alimentare presenti una minore mortalità, un minor numero di malattie attive, un minor rischio per lesioni da pressione (presentandone meno all’ingresso e sviluppandone meno in seguito), una minore cateterizzazione vescicale nonché migliori condizioni cliniche generali. In particolare colpiscono i risultati relativi alle proteine totali, alla percentuale di albuminemia e alla albuminemia, ad indicare come i pazienti dipendenti nell’alimentazione siano più malnutriti rispetto a chi non è dipendente, nonché al test per la disfagia, evidenziando una maggiore disfagia nei pazienti non autonomi.

Discussione e Conclusioni sui dati ottenuti dall’attuale casistica

  • La non autonomia nell’alimentazione ha rappresentato per tutti i pazienti arruolati (4.500) un significativo fattore di rischio per la mortalità.
  • Il gruppo di patologie ove il Livello di Autonomia nell’Alimentazione è risultato essere il peggiore è quello delle demenze senili.
  • Aumentando il deterioramento cognitivo aumenta la percentuale di pazienti dipendenti nell’alimentazione, ma non tutti i pazienti gravemente deteriorati sono anche totalmente dipendenti nell’alimentazione.
  • la dipendenza nell’alimentazione, essendo la funzione meno compromessa, può rappresentare un elemento così importante da differenziare i pazienti a rischio di mortalità ed evoluzione negativa degli outcome sanitari da quelli a minor rischio e con evoluzione positiva degli outcome stessi.
  • Tale confronto mostra come i pazienti dipendenti nell’alimentazione presentino dei risultati (outcome) a distanza particolarmente sfavorevoli, con maggiori mortalità, età media, numero di malattie attive, carico infermieristico, percentuali di allettati, incontinenti doppi, cateterizzati e decubitati all’ingresso, mostrando maggiori rischi per lesioni da pressione, cadute e comorbilità, presentando, inoltre, maggiori eventi avversi nel corso della degenza, vale a dire nuove lesioni da pressione, cadute ed infezioni delle vie urinarie.
  • Gli esami di laboratorio sottolineano come i pazienti dipendenti nell’alimentazione presentino una maggiore malnutrizione, confermata dai tassi di proteine totali e albuminemia.
  • Tali elementi vengono ulteriormente confermati allorquando si considerano pazienti dementi totalmente dipendenti nelle altre 5 funzioni che non siano l’alimentazione.

 

Se ne conclude come l’Autonomia nell’Alimentazione rappresenti un fattore prognostico favorevole nei confronti dei pazienti geriatrici, specie di quelli fragili e dementi e di come, risultando tale funzione un fattore di rischio (in parte) modificabile, bisogna non solo condividere tale conclusione ma lavorare al fine di ridurre quella percentuale di pazienti assistiti come dipendenti nell’alimentazione (e quindi imboccati) ma che invece possono ancora essere, almeno parzialmente, autonomi. Sembrerà banale, ma la semplice riduzione di 1 punto allo specifico item della scala ADL permetterebbe di ridurre del 50% la mortalità.

Come fare operativamente? Tutti i manuali per Infermieri, Operatori Sanitari e Assistenziali che si occupano di anziani con demenza senile, nonché quelli rivolti a familiari e caregivers, le linee guida Nazionali e le D.G.R. Regionali in ambito sanitario e, in generale, la Letteratura scientifica, sottolineano i seguenti punti:

Nella fase iniziale della malattia è necessario consentire al paziente il massimo grado di autonomia, in quanto in questa fase di malattia il paziente conserva ancora delle abilità (anche manuali) che è in grado di usare e che deve poterlo continuare a fare, anche e soprattutto nel caso dell’alimentazione.

Nella fase intermedia di malattia, relativamente all’alimentazione, è importante essere presenti durante i pasti ma anche consentire che il paziente si alimenti in modo autonomo fino a quando possibile, valutando il sufficiente apporto idrico.

E’ preferibile far utilizzare il solo cucchiaio, mostrando come fare per utilizzarlo nei casi di difficoltà, ma per permettere al paziente di mangiare liberamente e autonomamente è possibile usare tovaglie di plastica, grembiule, posate con manici grossi, scodelle al posto di piatti fondi, bicchieri di plastica dura, tazze con beccuccio e manico. Con il cibo adatto può usare anche le mani.

Nelle fasi avanzate di malattia, allorquando il paziente è dipendente in tutti gli atti di vita quotidiana, si può ricorrere anche ad alcuni spuntini durante il giorno, consumabili anche con il semplice ricorso all’uso (autonomo) delle mani.

In generale, inoltre, visto che uno degli obiettivi principali della cura è quello di mantenere il più a lungo possibile le autonomie residue, quel che è importante per i Pazienti, non è il rispetto del galateo a tavola ma l’indipendenza: anche se il malato mangia con le mani o si sporca facilmente, non importa. Meglio che si sporchi un po’, che mangi con le mani o che ci metta del tempo in più rispetto a quanto ci metterebbe se lo aiutassimo, piuttosto che perdere del tutto la capacità di alimentarsi autonomamente.

La perdita dell’autonomia alimentare rappresenta uno dei principali fattori di rischio (modificabile) della malnutrizione per i pazienti ospedalizzati o inseriti in RSA e per la prevenzione della malnutrizione occorre, oltre che effettuare una valutazione funzionale e fornire un’alimentazione che contenga giuste proporzioni di elementi essenziali, stimolare il più possibile l’autonomia.

Gli interventi di sostegno durante il pasto vanno attuati solo se realmente indispensabili; fino a quando è in grado di farlo, bisogna dare al paziente la possibilità di alimentarsi da solo.