La Sindrome Emolitico-Uremica: una patologia emergente e ad alto impatto epidemiologico

Dott. Mario Giordano, responsabile Nefrologia e Dialisi Pediatrica Ospedale Pediatrico Giovanni XXIII A.O.U. Consorziale Policlinico di Bari

La sindrome emolitico-uremica (SEU) è una seria e non frequente condizione patologica caratterizzata da una classica triade sintomatologica: insufficienza renale acuta (IRA), anemia e piastrinopenia. È classicamente distinta in una forma definita “tipica“ che è secondaria a infezione gastroenterica da Escherichia Coli produttore di Verotossina (VTEC). Questa forma è anche definita come SEU D+ perché è preceduta da aspecifica sintomatologia prodromica con diarrea, spesso a carattere muco-ematico, vomito e (meno frequentemente) da stato soporoso.

Tutte le forme di SEU che non sono associate ad una infezione gastroenterica da VTEC sono definite come “atipiche”: in questo gruppo sono comprese sia forme secondarie ad altri agenti etiologici (pneumococco) ovvero a condizioni geneticamente determinate quali, ad esempio, le mutazioni geniche dei fattori che regolano la cascata complementare, sia situazioni particolari quali il trapianto di midollo osseo.
La SEU tipica è assurta ai fasti della cronaca nel 2011 quando nel Nord dell’Europa, e precisamente in Germania, si è realizzata la più grande epidemia di SEU secondaria a infezione gastroenterica da un particolare sierotipo di E. Coli definito O104:H4. L’infezione gastroenterica ha coinvolto 3800 persone e di queste, il 22% pari a 845 per lo più adulti con una preponderanza di individui di sesso femminile, hanno sviluppato la SEU. L’epidemia ha acquisito un grande rilievo non solo per la numerosità della popolazione colpita e per il riscontro di 56 decessi, ma anche per la difficoltà a ottenere un inquadramento epidemiologico che potesse consentire una limitazione del fenomeno epidemico in atto. Solo tardivamente è stato possibile individuare nel consumo di germogli la causa della diffusione dell’infezione di origine alimentare. Ciò nonostante l’epidemia del 2011 ha rappresentato un importante insegnamento per la comunità scientifica che ha compreso la necessità di una allerta immediata in casi analoghi al fine di individuare e circoscrivere le possibili fonti di infezione.
In Italia, (vedi Fig.1) il tasso annuale medio di incidenza atteso è di 0,35 nuovi casi di SEU ogni 100.000 abitanti in età pediatrica, che nel nostro paese, è la fascia di età più frequentemente colpita da questa che è una zoonosi, in cui l’ospite intermedio è costituito dai ruminanti. In particolare per i bovini, tuttavia, l’Escherichia Coli produttore di verocitotossina non risulta patogeno. In Italia la SEU non è soggetta a segnalazione obbligatoria. Essa è però sottoposta a sorveglianza grazie al Registro Italiano della SEU, costituito già verso la fine degli anni ’90 e che dal 2005 si avvale della duplice egida della Società Italiana di Nefrologia Pediatrica (www.sinepe.org) e dell’Istituto Superiore di Sanità, con lo scopo di studio e di vigilanza epidemiologica.
I dati sulla SEU sono raccolti dai centri di Nefrologia Pediatrica afferenti alla SINEPE.

Sindrome Emolitico-Uremica
Fig. 1: Tassi di incidenza della SEU (per 100.000 residenti in età pediatrica) nelle regioni italiane nel periodo 1988- 2010
(dal Registro Italiano della SEU, coordinato dall’ISS – Istituto superiore di sanità)

Anche in Italia sono state descritte vere e proprie epidemie ma di entità molto più modesta, come è accaduto in Lombardia nel 1992 (9 casi) e nelle regioni del Triveneto e dell’Emilia-Romagna nel 1993 (15 casi). Anche se tassi più elevati si sono riscontrati nelle regioni del Nord, la più grande epidemia sino ad ora registrata in Italia, si è però verificata in Puglia nell’estate del 2013 quando sono stati diagnosticati 22 casi di SEU da VTEC in altrettanti bambini, 11 maschi e 11 femmine, di età compresa tra 12 mesi ed i 15 anni. Tutti i pazienti, al momento della diagnosi, erano residenti nel territorio della Regione Puglia o vi avevano soggiornato per le ferie estive; 17 sono stati ricoverati presso la UO di Nefrologia Pediatrica dell’Ospedale Giovanni XXIII di Bari, i restanti 5 presso altre strutture ospedaliere del SSN.
Oltre alle consuete procedure per la diagnosi e la terapia della malattia, i piccoli pazienti sono stati sottoposti a indagini microbiologiche e sierologiche. L’isolamento e l’individuazione del sierotipo di Escherichia Coli isolato dalle feci dei soggetti affetti è risultato essere possibile in oltre la metà dei casi esaminati, mentre tutti le indagini sierologiche hanno mostrato la presenza di anticorpi antilipopolisaccaride (anti LPS) O26. L’isolamento della verocitotossina dalle feci è stata possibile solo nel 40% dei casi. Questi dati hanno determinato la dichiarazione dal parte dell’Istituto Superiore di Sanità di uno stato di allerta in data 9 agosto, in seguito al quale sono state avviate attività di indagine sul territorio volte a confermare l’esistenza di un focolaio epidemico, intensificare la sorveglianza per accertare ulteriori possibili casi coinvolti, indagare le potenziali fonti di infezione, essendo infatti ben noto che la maggior parte dei casi di SEU possa essere ascritta a infezioni intestinali da VTEC.
In parallelo con le attività di supporto clinico e laboratoristico, infatti, i soggetti affetti sono stati oggetto di una approfondita indagine epidemiologica. Essa è stata condotta per il tramite di una specifica Scheda Anamnestica, riferita sino a 15 giorni prima della comparsa dei sintomi, somministrata alle mamme dei piccoli pazienti con lo scopo di individuare i potenziali fattori di rischio. In particolare l’indagine anamnestica riguardava le abitudini alimentari del paziente e della famiglia in quanto, come è noto, E. Coli VTEC è un comune saprofita dell‘intestino di alcuni erbivori, soprattutto bovini, e può occasionalmente infettare l’uomo, tramite il consumo di alimenti crudi o poco cotti contaminati da materiale fecale di provenienza animale. I principali veicoli di infezione sono latte e latticini, carne, frutta, verdura, semi e acqua. La contaminazione del latte avviene principalmente durante la mungitura, ma fattori estrinseci possono inquinare il prodotto nelle fasi successive. La carne può essere contaminata durante la macellazione, per contatto accidentale con escrementi presenti nei visceri o sul mantello del capo macellato. Anche frutta e verdura possono venire a contatto con acqua di pozzo o deiezioni animali utilizzate per irrigazione e concimazione.
Queste considerazioni, a seguito dell’allerta diramata dall’ISS, hanno indotto l’Assessorato Regionale al Welfare in collaborazione con l’Osservatorio Epidemiologico della Regione Puglia ad avviare indagini epidemiologiche finalizzate a verificare e confermare l’eziologia infettiva del focolaio in atto nel territorio regionale, identificare la fonte dell’infezione all’origine dei casi, potenziare la routinaria sorveglianza epidemiologica nei confronti della SEU e di tutte le diarree infettive in età pediatrica

Sindrome Emolitico-Uremica
Tabella 1: Distribuzione dei casi di SEU durante il periodo epidemico

Le indagini eseguite hanno permesso di evidenziare alcuni dati di rilevante interesse. Dal punto di vista geografico il fenomeno epidemico ha interessato tutta la regione con “cluster” (9 casi) a Sud della città di Bari, sia lungo il litorale che nell’entroterra e il clou dell’epidemia, sul piano della distribuzione temporale (vedi Tab.1), si è realizzato tra il 29 luglio e il 18 agosto in cui sono stati diagnosticati ben 15 casi. Le indagini eseguite a tappeto dalle Autorità Regionali preposte (ASL) e dai NAS dei Carabinieri, sulla scorta delle indicazioni avute con le Schede anamnestiche, hanno consentito di identificare in prodotti derivati dal latte la verosimile fonte della infezione gastroenterica. Infatti tutti i casi avevano consumato latte e latticini, carne, frutta e verdura. Grazie alle indagini di tracing back sono stati identificati punti comuni di presunta esposizione: circa 5 pazienti avevano consumato latticini prodotti da due caseifici in un paese del litorale a sud della città di Bari, riforniti tra l’altro dallo stesso distributore di latte. Inoltre ben 8 casi avevano consumato prodotti di un caseificio sito in un paese dell’entroterra a sud di Bari e infine 3 casi si erano riforniti da un caseificio dell’hinterland barese. Queste strutture manifatturiere, insieme con altre, sono state fatte oggetto di approfondite indagini con campionamenti alimentari sia dei prodotti finiti (mozzarelle, ricotta e altro), che delle materie prime (latte, caglio, acqua).
Il coinvolgimento multidisciplinare di nefrologi pediatri, epidemiologi, microbiologi e igienisti ha consentito non solo di contenere numericamente un fenomeno epidemico che correva il rischio, vista l’abitudine, estremamente diffusa, di consumare derivati del latte nell’età pediatrica, di assumere proporzioni molto rilevanti ma ha permesso di collaudare un sistema di sorveglianza che ha ormai ricevuto nell’ambito istituzionale della Regione Puglia un ben preciso inquadramento. Infatti nella estate successiva, 2014, il numero di casi registrati si è di fatto dimezzato e il fenomeno clinico epidemico si è mantenuto in limiti accettabili.
In conclusione, sul piano clinico dei 22 bambini colpiti, 2 hanno presentato importanti sequele neurologiche e 1 bambina è persistentemente risultata ipertesa, in trattamento farmacologico dopo due anni di follow-up. L’eziologia infettiva del focolaio è stata dimostrata. L’epidemia è stata messa in relazione con il consumo di prodotti lattiero-caseari ottenuti da latte vaccino crudo contaminato da E. Coli VTEC . Il ritrovamento del VTEC O26 è in linea con quanto osservato in Italia negli ultimi anni, nei quali è stato il più frequente sierogruppo responsabile di SEU.

BIBLIOGRAFIA
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