La mano traumatica

Dott. Roberto Urso
Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia, Ospedale Maggiore – Bologna

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Premessa

La chirurgia della mano si è molto modificata negli ultimi decenni, in quanto la vera trasformazione si è avuta prevalentemente nell’ambito della cura della mano traumatizzata.
Come già evidenziato in precedenti lavori, la mano è una struttura ad altissima complessità e la stessa rappresenta per l’uomo, le importanti funzionalità della prensione e del tatto.
La perfezione della sua motilità, nelle articolazioni delle quattro dita con il pollice, da luogo al movimento della presa di opposizione, cioè a uno dei movimenti più completi del corpo umano, diventando così il perfetto organo di esecuzione dei movimenti.
La motilità delle ultime quattro dita, assieme al 1° dito opponente, è di tale precisione che determina, in sincronia con il senso della vista e il cervello, la sensazione della profondità e della dimensione degli oggetti nonchè delle cose che ci circondano; risulta pertanto l’organo ideale per la percezione sensoriale e per la definizione e il controllo delle informazioni.
Alterando questo equilibrio, in particolar modo l’adattabilità della forma della mano alle cose, si determina una modificazione della percezione stessa delle cose e si crea, quindi, una alterazione di quella totale sincrona, funzionalità cervello-arto superiore.
Per tale motivo, le fratture dei metacarpi e delle falangi non trattate in modo adeguato determinano un grave disequilibrio prensionale e tattile, portando a una grave compromissione della normale vita di relazione dell’individuo.
La traumatologia della mano è argomento tanto vasto, quanto spesso poco trattato anche se rappresenta la gamma più vasta dei traumi trattati a livello di pronto soccorso.
E’ compito dell’esperienza dello specialista ortopedico decidere se la lesione che ha di fronte necessita di un trattamento di tipo cruento o incruento.
Nella pratica quotidiana di Pronto Soccorso Ortopedico le fratture delle falangi e dei metacarpi sono, nella stragrande maggioranza dei casi, lesioni trattate in maniera incruenta, con l’ausilio di apparecchi gessati, stecche metalliche (stecche di Zimmer), tutori ortopedici o splint, metodologia che deve essere applicata solo ed esclusivamente quando vi è l’esatta indicazione terapeutica.

Fisiologia

La mano ha una perfetta funzionalità che vie assicurata da due archi funzionali: l’arco longitudinale e l’arco trasversale.
L’arco longitudinale si estende dalle falangi distali fino alla filiera del carpo; l’unità del 2° e 3° raggio viene definita l’unità rigida, con componenti mobili: il 1°,4° e 5° raggio.
L’arco trasversale si divide in arco trasversale fisso e arco trasversale mobile; dove il primo passa alla base dei metacarpi e alla filiera distale del carpo, quello mobile passa a livello delle metacarpo-falangee dal 5° dito al pollice.
Consideriamo che ogni singolo movimento della mano agisce sincrono con questi archi, i quali assumono diversi orientamenti per ogni singolo movimento: flessione, estensione per ogni falange, singola o sincrona con le altre, estensione, prensione, opposizione, abduzione e adduzione.
E’ logico che, la perfezione di tale movimento viene assolutamente modificata da una qualunque lesione ossea che faccia alterare l’integrità anatomica di falangi e metacarpi, non permettendo ai singoli muscoli di lavorare sincroni lungo i propri.
La figura 1 evidenzia il corretto anatomico allineamento nella direzione delle ultime quattro dita in flessione rispetto al pollice, e cioè inferiormente al tubercolo scafoideo e superiormente alla parte bassa della doccia del polso (fig. 1/a); rispetto alla flessione delle dita, ove vi sia stata una viziosa consolidazione in rotazione di una frattura spiroide del 4° metacarpo o di una falange prossimale (fig. 1/b), ci rendiamo conto della fondamentale importanza che deve avere il corretto allineamento nel trattamento delle fratture di tali segmenti scheletrici.

Le fratture: classificazione

Le fratture metacarpali e delle falangi differiscono dalle fratture dei grandi segmenti per un motivo specifico. Non hanno una vera e propria classificazione.
Il chirurgo ortopedico, di fronte ad un grande segmento fratturato, può definirla “sottocapitata”, “sotto trocanterica” se di fronte ad un femore, “sovra-condiloidea” o del “collo chirurgico”, se di fronte ad un omero o ad altro grande segmento, ma sempre e comunque attribuibile ad una specifica classificazione; classificazione che può essere stata redatta da un singolo autore, come anche classificazioni riconosciute a livello internazionale, come quelle del gruppo AO.
Le fratture dei piccoli segmenti dovrebbero subire la stessa tipologia di trattamento, ma nell’uso quotidiano vengono più comunemente definite fratture della “falange prossimale” o “intermedia”, oppure “fratture trasverse della diafisi metacarpale”, e così via, e nell’ambito di tutti i piccoli segmenti scheletrici che compongono questa piccola struttura, ma altamente complessa.
La seguente e semplice classificazione di Barton rimane una delle più efficaci nell’ambito della traumatologia della mano (fig.2):

Nella figura 3 si possono osservare le varie tipologie fratturative, sia a livello metacarpale, che a livello falangeo.
Sono descritte le fratture che più facilmente vengono alla osservazione del medico di pronto soccorso.
Si è voluto evitare di inserire le fratture ad altissima complessità, cioè quelle fratture provocate da trauma ad altissima energia che sempre provocano danni terribilmente gravi e di difficile soluzione e difficile guarigione.
Tali fratture rappresentano la minore percentuale nell’ambito di queste lesioni.

Nella figura 4 sono riportate le fratture della base del 1° metacarpo, la frattura di Bennett e di Rolando (tipo I e tipo II); tali fratture sono piccole lesioni altamente destabilizzanti, in quanto, se non guarite bene, creano una grave disabilità funzionale perche sono fratture al dito opponente, quindi fondamentale nella presa, sono instabili perché lussano o sub-lussano in sede radiale la articolazione trapezio-metacarpale; possono provocare grave alterazione artrosica secondaria, con tutti i relativi problemi futuri legati al dolore persistente.

Materiale e metodo

Le fratture falangee e metacarpali necessitano quindi di una accurata valutazione per decidere su quale dovrà essere il trattamento più idoneo alla guarigione.
Tali fratture, quando scomposte, irriducibili o multiple, necessitano sempre di un trattamento chirurgico, atto a ripristinare la perfetta riduzione della stessa.

Per l’approccio chirurgico la frattura va valutata nella sua complessità e il planning operatorio attentamente codificato.
La moderna osteosintesi ha in parte abolito tecniche ormai obsolete attuate con fili di Kirshner o mezzi di sintesi inadeguati (fig.5).
Vero è che la sintesi con i fili di Kirshner è ancora attuale per tante indicazioni chirurgiche, ma la facile frase “con due fili si aggiusta tutto” va assolutamente eliminata dal vocabolario dell’ortopedico, perché una osteosintesi con fili di Kirshner, applicata ad una frattura spiroide, non potrà mai dare una sicurezza di buona tenuta e non garantisce l’allineamento, in quanto tali fratture ruotano su se stesse.
Se ne conclude che la funzionalità della mano va ripristinata in modo corretto e completo. Non ci si deve assolutamente accontentare. La approssimazione non è più accettata.

La tecnologia è venuta in aiuto ai chirurghi, creando placche sempre più sottili, ma con modulo di elasticità assolutamente adeguato, composte in lega di titanio e con viti di minime dimensioni, ma da altissima tenuta.
I presidi chirurgici che ci supportano sono tali che il più delle volte, nel post-operatorio non vengono più applicati mezzi di immobilizzazione in gesso, tutori o steccature rigide come solitamente accadeva, permettendo di mantenere libero l’arto operato nell’immediato post-operatorio diminuendo enormemente i rischi di una rigidità post-operatoria.
Nelle moderne sale operatorie le tecniche chirurgiche sono supportate da personale altamente specializzato e dalle più moderne strumentazioni (fig.6-7).
Situazioni come quella della figura 5 non sono oggi più accettabili.

Verranno esaminati una serie di casi di fratture falangee e metacarpali, mostrando l’approccio terapeutico (in questi casi solo approcci chirurgici), le tecnica usata, l’impianto utilizzato, il comportamento clinico nel post-operatorio e la guarigione della lesione.

Caso clinico 1

Giovane uomo di 21 anni, con trauma diretto alla mano destra mentre era in sede lavorativa. Alle’esame radiografico si evidenzia una frattura a livello del 3° medio diafisario del 5° metacarpo, una frattura “trasversa”.
Vista la grave scomposizione si decide immediatamente per un intervento chirurgico; si eseguì, attraverso un via di accesso dorso-laterale al 5° raggio, una osteosintesi con placca in titanio da 0,8 millimetri di spessore (fig.8). Indicazione che potrebbe apparire non perfettamente idonea in quanto placche più adatte per le falangi, in considerazione della giovane età del paziente, della forza che egli usava abitualmente nell’ambito lavorativo e per il fatto che il paziente fu dimesso dopo 1 giorno con la sola medicazione e con indicazione a precoce mobilizzazione.
La restituito ad integrum la si ebbe a soli 20 giorni. Il paziente, al controllo dopo 60 giorni (fig.8-9) disse che iniziò di sua volontà gli allenamenti in palestra già a 25 giorni dall’intervento, usando la mano destra senza problemi e sottoponendola a prove di carico anche superiori a quelle consentite durante il processo ripartivo di una frattura.

Caso clinico 2

Professionista, uomo, di circa 50 anni; infortunio sul lavoro. Trauma diretto alla mano sinistra con frattura scomposta della falange basale del 2° e del 4° dito (fig.11).
Indicazione chirurgica ad intervento di osteosintesi con placche a L da 0,8 mm di spessore.
Per ambedue le falangi si usa la via di accesso dorsale trans-tendinea (fig.10), si esegue la riduzione della frattura e, una volta allineata si usa una maschera di simulazione di placca (fig.11, controllo in scopia intra-operatoria), che ci darà successivamente la misura per la placca da osteosintesi definitiva.

Nel post-operatorio non si applica alcun presidio e il paziente viene lasciato libero con medicazione semplice.
La mobilizzazione delle dita inizia dal giorno dopo l’intervento e continua giornalmente, fino ad arrivare ad una mobilizzazione attiva e passiva assistita, anche forzata, dal 15° giorno.

Al controllo radiologico a 15 giorni presenza già di callo osseo e a 30 giorni dall’intervento il callo osseo riparativo appare anche esuberante rispetto alla media. (fig. 12)

Caso clinico 3

Maschio, di 22 anni, trauma sportivo che provoca la frattura spiroide scomposta al 3° medio diafisario del 3° metacarpo della mano destra (fig.13).
Tale frattura necessita di intervento chirurgico in quanto spiroide, ruotata e risalita, quindi una lesione che provoca accorciamento del 3° raggio e, se non curata adeguatamente, porterebbe a situazioni paragonabili al’immagine della figura 1.
In questo caso, in considerazione della giovane età, delle esigenze immediate del paziente (di carattere lavorativo) e delle dimensioni del segmento osseo, si è optato per una placca a rettangolo da 1,2 mm di spessore.
Come si vede dalle illustrazioni l’approccio è dorsale, con caricamento laterale dell’estensore che permette di giungere al piano osseo. La frattura è palesemente scomposta (fig. 14).

Dopo pulizia dei monconi di frattura e riduzione anatomica della stessa, si posiziona la maschera che ci permetterà di decidere su quale misura optare per tale tipo di frattura.
Nella figura 15 si vede la maschera di prova e alla figura 16 il controllo ampliscopico intra-operatorio che da conferma del perfetto allineamento della frattura. Alla figura 17 si può vedere il risultato finale nel radiogramma eseguito nell’immediato post-chirurgico.

Nel post-operatorio si mantiene l’arto in scarico, con medicazione semplice e su cuscino.
A 24 ore dall’intervento, solitamente eseguito in anestesia plessica si dimette il paziente, senza valve o stecche di contenzione, ma con semplice cerotto e con l’impegno di iniziare immediatamente la rieducazione funzionale (fig.18).

A 15 giorni si asportano i punti di sutura e la rieducazione si attua in maniera più complessa. Anche perché, come dimostrano le figure 19 e 20, il callo osseo ripartivo è già evidente a sole 2 settimane dall’intervento e la motilità è ulteriormente migliorata.
Nel caso di difficoltà da parte del paziente di esercitare forze superiori o di dolore associato, si farà ricorso all’ausilio di un terapista occupazionale che, dedicato a questa tipologia di lesioni, provvederà alla riuscita di un recupero completo della motilità.

Caso clinico 4

Maschio di circa 30 anni, durante attività sportiva trauma al 1° raggio della mano destra. All’esame radiografico si evidenzia una frattura della base del 1° metacarpo, con sub-lussazione laterale alla articolazione trapezio-metacarpale (frattura di Bennett).
Queste lesioni sono quasi sempre chirurgiche, in quanto una riduzione manuale, stabilizzata con apparecchio gessato, è difficile da eseguire e non da garanzie di tenuta.
In questo caso si è optato per una riduzione a cielo aperto: con una via di accesso dorso-radiale come per gli interventi di trapeziectomia (fig.19). Giunti al focolaio della frattura-lussazione si è eseguita una anatomica riduzione e stabilizzazione con mini-viti (che possono essere anche da stabilità angolare), in quanto tale tipologia di vite, anche se usata singolarmente senza placca, ha una elevatissima tenuta nel tessuto osseo metacarpale.
Per migliorare la stabilizzazione con mini-viti si è eseguita una ricostruzione della capsula articolare e una stabilizzazione della metacarpo-falangea con un filo di Kirshner , infisso per via percutanea, per migliorare ulteriormente la stabilità articolare (fig.20).
Nel post-operatorio si è mantenuto un tutore per 1° dito per un tempo massimo di 3 settimane. Al termine si è liberato il paziente e rimosso il filo di Kirshner per permettere una mobilizzazione precoce della trapezio-metacarpale.

Conclusioni

La Chirurgia della mano è un argomento di per se non ampiamente diffuso, ma la Traumatologia della mano lo è forse ancor di meno.
Questo articolo vuole essere dedicato alla comprensione sulla fondamentale efficacia che la moderna chirurgia ortopedica ha sulle fratture dei piccoli segmenti, in qualità del fatto che la attuale chirurgia è supportata da una tecnologia dei materiali che ha fatto notevoli passi avanti, per biocompatibilità, resistenza alle sollecitazioni e miglioramento nel processo di guarigione della frattura.
I grandi maestri hanno sempre insegnato che la mano, nella sua così piccola dimensione, è invece organo di alta complessità, ed è per l’uomo lo strumento essenziale per la vita di relazione. E la alterazione di tale perfetto meccanismo porta inesorabilmente ad uno scompenso funzionale tale da poter modificare la stessa vita di relazione dell’individuo.
E per concludere questo trattato mi sono permesso di riprendere alcune frasi di grandi Maestri dell’Ortopedia che, nonostante siano state pronunciate oltre 50 anni fa, danno il senso compiuto alla chirurgia della mano..
Nel lontano 1952, Sir Reginald Watson Jones diceva “una frattura esposta di una falange non è meno meritevole dell’abilità di un esperto chirurgo, che una frattura esposta di femore”. E così come lo stesso Sir John Charnley: “la reputazione di un chirurgo può essere minacciata più da una frattura della falange prossimale di un dito di una mano che da qualsiasi frattura di femore”.
Lo stesso P.R. Lipscomb ripeteva: “Troppo spesso queste fratture sono considerate come lesioni minori, ne risulta così un danno maggiore”.

Bibliografia

R. Tubiana, C.J. McCullough, A.C. Masquelet: “Vie chirurgiche di accesso dell’arto superiore”, A. Delfino editore, 1996

N.J. Barton: “Fratture e lesioni articolari della mano”; Fratture e Lussazioni, Piccin editore, 1991

P.R. Lipscomb: “Management of fractures of the hand”; The American Surgeon 29:277, 1963

I.A. Kapandji: “Fisiologia articolare”, Marrapese editore, 1983
F.H. Netter: “Traumatologia, valutazione clinica e trattamento”, Ciba Edizioni, 1994

K. Tzuge: “Atlante di chirurgia della mano”, MacGraw-Hill Editore, 1988

Abbott laboratories: “La mano”, North Chicago, III, USA, 1952