Intervento di ricostruzione della base di F2 IV raggio con trapianto di uncinato e riabilitazione: case report

TongianiDott.ssa Elisa Tongiani, Terapista Occupazionale, specialista in riabilitazione della mano e della spalla.

Introduzione

Il funzionamento ottimale delle articolazioni interfalangee prossimali (in inglese PIP), richiede sia un adeguato raggio di mobilità nel piano di flessione-estensione sia una solida stabilità legamentosa nel piano radioulnare. L’articolazione PIP, spesso subisce lesioni a causa della propria posizione vulnerabile nella mano. Anche il più minimo danno alle strutture critiche ossee, legamentose o tendinee, può portare a considerevole dolore, rigidità e deterioramento o indebolimento del suo funzionamento.

Le fratture con lussazioni più frequenti a livello della PIP, sono caratterizzate da una frattura volare della base della F2 (fig.1).Si tratta in genere di un piccolo frammento triangolare, pertanto una cospicua parte dorsale dell’apparato capsulo-legamentoso rimane ancorato alla falange. Ciò comporta che, eseguita la manovra di riduzione, tale lesione rimane stabile e composta tanto da non richiedere né un trattamento chirurgico, né una prolungata immobilizzazione.

Queste fratture tipicamente si verificano in pazienti giovani, e le lesioni talvolta possono essere tali, invece, da creare una grave instabilità, tanto da richiedere un trattamento chirurgico con complesse tecniche di ricostruzione.

Uncinato

L’artroplastica di sostituzione dell’uncinato emicondilare è una tecnica utilizzata per le articolazioni PIP con fratture-dislocazioni acute non ricostruibili o dislocazioni croniche con coinvolgimento considerevole della superficie articolare. Come mostrato da Capo John T. et al. (Hemicondylar Hamate Replacement Arthroplasty for Proximal Interphalangeal Joint Fracture Dislocations: An Assessment of Graft Suitability 2008) le ricostruzioni della base della falange con uncinato ripristinano la stabilità delle articolazioni con nessuna tendenza alla sublussazione. Le misure radiografiche dimostrano inoltre che l’uncinato ha un’area centrale e un aspetto bicondilare con contorni articolari simili alla base della falange media. La rimozione di una porzione centrale, dell’uncinato non induce quindi dislocazioni né crea evidenti instabilità cliniche dell’articolazione carpometacarpale.

Fig.2 .( Hemicondylar Hamate Replacement Arthroplasty for Proximal Interphalangeal Joint Fracture Dislocations: An Assessment of Graft Suitability
Fig.2 .( Hemicondylar Hamate Replacement Arthroplasty for Proximal Interphalangeal Joint Fracture Dislocations: An Assessment of Graft Suitability
Uncinato
Fig 3
Hemi-Hamate Arthroplasty Provides Functional Reconstruction of Acute and Chronic Proximal

 

 

 

 

 

 

 

 

Lo studio di Calfee R. P. et al (Hemi-Hamate Arthroplasty Provides Functional Reconstruction of Acute and Chronic Proximal Interphalangeal Fracture–Dislocations) riporta gli out come su 22 pazienti (età media 34 anni), di cui 14 trattati in fase acuta e 8 in fase cronica.

I parametri indagati riguardano il movimento di flesso-estensione delle dita pre e post operatorio, la stabilità articolare, la sensibilità, la forza e il dolore. L’esame pre operatorio prevede la misurazione dell’arco di movimento della PIP in pazienti con lesione cronica; il range di movimento va da 10° a 76° con una media di 39°.

Gli out come post chirurgici sono stati rilevati con un goniometro per la valutazione dell’articolarità, un jamar per la valutazione della forza e la scheda VAS per la valutazione del dolore.

Dopo la ricostruzione con emi-uncinato, l’articolarità della PIP attiva in media era di 70 ° (71 ° acute, cronica 69 °), con una contrattura in flessione media del 19 ° (range, 0 ° a 80 °).
il movimento dell’ interfalangea distale attiva media di 54 ° (56 ° acute, croniche 51 °). Il punteggio

medio VAS per il dolore era di 1,4 (0,7 acuta, cronica 2.5) e circa 10 pazienti hanno lamentato dolore con le temperature fredde. La forza media era circa il 95% rispetto alla contro laterale.

Nonostante questa tecnica di innesto dell’emiuncinato si dimostra promettente dal punto di vista clinico, è necessario continuare a sviluppare l’indagine a riguardo affinchè sia possibile stabilire la durabilità a lungo termine di queste articolazioni ricostruite e la fattibilità di innesti osteocondrali. Attualmente questa procedura offre un eccellente metodo di ripristino del raggio di mobilità e di stabilità dell’articolazione PIP senza provocare instabilità cliniche all’articolazione uncinato-metacarpale ipsilaterale.

Caso clinico

Il caso clinico di questo articolo tratta di un soggetto di 53 anni che presenta una sub lussazione dorsale del 4° dito con distacco della porzione palmare alla base di F2. La diagnosi viene fatta al pronto soccorso Tongiani-4circa 16 giorni dopo l’evento lesivo. Immediatamente dopo la diagnosi, il paziente si sottopone a intervento chirurgico per la stabilizzazione della frattura con fili di K (fig.4) e successivamente viene immobilizzato con valva gessata per 30 giorni (polso incluso a 30° di estensione, IFP flessa a 15°.

Una volta rimossi i fili e la valva attende ancora 20 giorni prima di iniziare la riabilitazione. Il dito si presenta molto gonfio, dolente e rigido, nonostante questo, continua la fisioterapia basata su mobilizzazioni passive. A fine trattamento si presenta dal chirurgo con un blocco in flessione di circa 25°. (fig n 5)

Tongiani-5Il paziente si reca da un esperto in chirurgia della mano il quale gli propone, assieme ad un collega, l’intervento di ricostruzione della base di F2 con trapianto da uncinato (fig.6-7-8-9) Dopo 5 mesi effettua l’intervento di ricostruzione con emi uncinato con l’intento di ripristinare la completa funzionalità della mano.

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Trattamento Riabilitativo

Il paziente esce dalla sala operatoria con un bandaggio e valva gessata di protezione con polso libero e IFP-IFD libere. A 1 settimana post operatoria iniziamo un programma di mobilizzazione attiva e di Place and Hold rimuovendo la valva ogni due ore per eseguire esercizi di flessione globale delle dita ed estensione limitata per evitare sub lussazioni. Una volta sgonfiata l’articolazione, iniziamo la seduta con 15 minuti di caldo e 10 minuti di stretching in flessione globale delle dita. Sessioni da 10 movimenti con esercizi per la ricerca dell’AROM analitico, globale e differenziato ed esercizi di motricità fine e destrezza. Al controllo l’articolazione appare ancora lievemente rigida sia a livello delle MF che IFP pertanto inseriamo elettrostimolazione in tavola canadese e confezioniamo uno splint dinamico pro flessione (fig 10). Lo splint viene indossato per 8 ore al giorno consecutive e viene rimosso ogni 2 ore per effettuare esercizi di mobilità attiva globale e analitica sia in flessione che in estensione. Una volta recuperata la flessione della MF, cambiamo splint pro flessione delle IFP ( statico progressivo) per recuperare gli ultimi gradi e proseguiamo con gli esercizi ed elettrostimolazione (fig 11).

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Risultati Post – Riabilitativi

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Mobilità della MF, IFP e IFD del paziente dopo il primo intervento.

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Conclusioni

Considerando il re-intervento e i 6 mesi passati dall’evento lesivo possiamo considerare che i risultati ottenuti sia operatori che riabilitativi siano stati soddisfacenti ed equiparabili con gli studi di riferimento. Il paziente non presenta alcun deficit funzionale nello svolgere le attività della vita quotidiana e del tempo libero. La fig. 12 mostra la flessione globale a 1 anno dall’intervento mentre la figura 13 mostra l’estensione.

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