Infertilità maschile e check up uomo. Step1: il varicocele questo sconosciuto, quando operare e perchè? Esperienza clinica personale a confronto

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Dott.Carmelo Battiato
Specialista Endocrinologia Andrologia – Dirigente Medico ASP7 Rg
Delegato provinciale per Ct-Sr-Rg Associazione Nazionale Sindrome di Klinefelter.

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I Premessa:
Con la scomparsa da circa 10 anni della visita di leva, si andato via via a creare un gap nell’attuale classe  sociale su alcune patologie tipicamente maschili tanto da creare un sommerso sulle patologie dell’apparato ghiandole maschile. Mi ricordo  giovani commilitoni che alla visita  di leva venivano  mandati non idonei o rivedibili  per un semplice sospetto di una patologia varicosa del plesso pampiniforme. La domanda che mi sono fatto in questi lunghi anni di attività lavorativa come Specialista in Andrologia  era perché  le linee guida ministeriali imponevano durante la visita pre-arruolamento di escludere i giovani affetti da patologie a carico delle gonadi fra cui il varicocele.  Ricordo inoltre che dopo  la legge del 23 Agosto 2004 non sono stati posti dal ministero della sanità percorsi clinico diagnostici obbligatori per informare, evidenziare e orientare  in  la popolazione maschile in età adolescenziale e in età adulta fertile  sulle  le patologie ghiandolari maschili e dei suoi accessori possibili cause di infertilà.
Il varicocele ha una prevalenza di stimata del 2-5,5 % sulla popolazione pediatrica di età compresa fra i 7   ed i 10 anni e una stima reale del 10/20 % sui maschi infertili,  anche se non esiste una vera percentuale di maschi affetti. La mia casistica personale mi ha portato ad osservare circa 400 su 1600 di pazienti con varicocele e contemporanea  alterazioni della linea seminale.

II Premessa:
E’ risaputo ormai che una dei  paesi più longevi in Europa è l’Italia causa allo stesso tempo  dello spostamento in avanti della linea di  sopravivenza oltre i 70/80 anni di età. Purtroppo siamo anche conosciuti come il paese con quasi meno nascite di tutta l’Europa, insomma come diceva Gasman siamo un paese di vecchi. Dal 1960 ad oggi in Italia il numero dei nati si è dimezzato, portandoci dalle 933.000 circa ai 525.000 del 1999 fino ai 509 mila bambini  nel 2014 . Ora c’è da domandarci quali possono essere le cause di questo fattore:   molti lo imputano alle nuovi classi sociali che tengano a sposarsi e cercare prole intorno ai 40/45 anni per la difficoltà soggettiva della stabilizzazione lavorativa,domandiamoci può essere questo uno dei motivi  principali della diminuzione delle nascite o c’è qualcosa in più? In tutto questo il corretto inquadramento diagnostico del varicocele, il trattamento e prognostico legato al desiderio di gravidanza come è vissuto da  parte dello specialista in Andrologia.

Definizione:   Secondo l’ OMS ” Organizzazione Mondiale di Sanità” si  considera una coppia sterile quando  non c’è stato concepimento dopo un anno di rapporti non protetti, o dopo sei mesi per donne oltre i 35 anni; mentre è infertile  se c’è incapacità di portare a termine la gravidanza.
• Si definisce di sterilità primaria si riferisce a persone che non sono mai state in grado di concepire, la sterilità secondaria è l’impossibilità di concepire un secondo figlio dopo aver già concepito e/o portato a termine una normale gravidanza.
• Esistono cause primarie e secondarie di infertilità :
 Fra le cause secondarie rientrano a pieno titolo le patologie prostatiche che con  le sue vescicole seminali in caso di  infezioni o infiammazioni portano ad una  serie di alterazioni dei parametri seminali di cui i più evidenti sono sul volume sotto i 2 ml, sui parametri di  viscosità indice di infezione e/o  infiammazione,un aumento del numero di leucociti. Le vescicole seminali si muovono fisiologicamente in modo ritmico con i muscoli del pavimento pelvico si calcola 200 volte in al minuto in sinergia  qui oltre a creare un vero supporto neuro-muscolare alla normale fisiologia dell’erezione importante per procreare, crea tutta una serie di percorsi fisiologici che include  la fuoriuscita del getto dello  sperma con una forza ed un volume in ml  tale da portare ad una prima spinta per la risalita degli spermatozoi in utero.  Ovviamente un infezione, un ipospermia, o un eiaculazione astenica  “nella forza”  è causa-concausa di infertilità. Non ultimo mi ricordo un ginecologo che consigliava dopo il rapporto il mantenimento in vagina del pene, per far meglio scendere il liquido seminale presso il collo uterino.
Ricordiamo brevemente anche le  orchi-epididimiti: quando si pensa ai  testicoli anatomicamente  in toto l’uomo li raffronta alla sua virilità.
I testicoli, nominati per semplicità didimi  hanno  una serie di funzioni metaboliche legate alla fertilità. Il testicolo produce una parte del testosterone, degli spermatozoi. Produce lo sostanze nutrizionali grazie all’aiuto delle ghiandole accessorie le vescichette seminale ed è via di passaggio del liquido seminale. Un eventuale infezione o infiammazione concomitante porta ad  delle alterazioni anatomo-metaboliche che vanno ad  creare una anomalia della  normale funzione gonadica procurando gioco-forza  infertilità secondaria.

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•   Il varicocele è una patologia molto diffusa negli uomini sotto i 30 anni, consistente  nella comparsa di varici del plesso venoso pampiniforme che drena il sangue refluo dai testicoli provocando stasi  del flusso venoso testicolare.
In molti casi si correla alla presenza di varicosità evidenti a livello testicolare già alla visita che è  per fortuna della popolazione maschile una dei motivi più frequenti fra la richiesta di visita andrologica del maschio adulto in età fertile. La presenza di Varicocele fa si che il testicolo produca nel tempo una serie di alterazioni strutturali che vanno dalla diminuzione della volume del testicolo (il Sx  nei pazienti affetti da questa patologia  è più  piccolo rispetto al contro laterale  testicolo DX del 20%) passando per l’infertilità fino ad vere e proprie alterazioni ormonali con diminuzione dei livelli fisiologici di testosterone.
La cattiva funzionalità delle vene di scarico del varicocele porta in poco tempo all’ aumento della temperatura testicolare con  produzione di cataboliti tossici che sono causa-concausa del peggioramento del normale funzionamento della spermiogenesi. Il paziente con  varicocele può avere una o più caratteristiche seminali alterate come il numero degli spermatozoi sotto i 20 milioni, la motilità inferiore al 40% nella 1 ora  e sulla  morfologia degli spermatozoi. Quasi sempre il paziente con varicocele ha un riscontro allo spermiogramma fatto con 3/5 giorni di astinenza sessuale di un astenospermia franca.

Quando operare e perché?

Dividiamo i pazienti che si sottopongono a visita andrologica per sospetto varicocele in due sottotipi di popolazione maschile.
La prima popolazione viene per riscontro casuale di sospetto varicocele. La seconda popolazione rientra  in coppie o singoli individui di sesso maschile      che si sottopongono a visita medica andrologica per desiderio di gravidanza.
Il varicocele in molti casi provoca dolore, senso di fastidio sordo al testicolo, ” mi viene più volte riferito è come se tirasse qualcosa, all’interno della coscia, ho degli spasmi quando vado in palestra o  nella vita di tutti i giorni” Personalmente nella mia esperienza personale il varicocele è quasi sempre stato nella prima fascia di popolazione un riscontro accidentale, che in  entrambe le popolazione da me osservate porta lo stesso iter diagnostico: doppler del plesso pampiniforme, spermiogramma, spermiocoultura, esami ormonali specifici.

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Quando operare:  esistono varie classificazione del Varicocele che dividono la patologia varicosa in tre classificazioni esiste anche quella secondo il Prof. Sarteschi che si classificaz in 5 stadi secondo la presenza di ectasie peri-testicolari.

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La mia esperienza clinica mi porta a consigliare di operare anche con liquido seminale inalterato in presenza di Varicocele di III grado, ci sono casi in cui anche il I/II grado è operabile quando è presente sintomatologia dolorosa. Viceversa con alterazione dei parametri seminali  si può operate anche con varicocele di I grado.
L’alterazione della funzione testicolare porta come ben noto ad un atrofia del testicolo, ad una diminuzione dei valori di testosterone. La diminuzione dei livelli di testosterone è correlata all’inizio dell’andropausa maschile con disfunzione erettiva, obesità, depressione, cardiopatie, aumento dei valori pressori, osteoporosi il paziente con ipogonadismo rientra anche nella sindrome metabolica. Ovviamente non dobbiamo rilegare il varicocele come l’unica e sola causa di alterazione morfo-funzionali della normale funzione gonadica maschile, ma causa-concausa prominente di alterazione della qualità di vita nel paziente che ne è affetto con disturbi che vanno principalmente a collocarsi nella nostra sfera sessuale e nella vita di tutti i giorni.

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Perché operare? Nella mia esperienza clinica legata all’infertilità la varicolocectomia o con tecnica chirurgica tradizionale o con sclero-embolizazzione a portato a risultati  paragonabili nella ripresa della fertilità  maschile nel lungo periodo.
Un lavoro personale sui pre e post-operatori con liquido semianale alterato, in fase di pubblicazione da  eseguito negli anni 2009-2014 ha portato ad evidenziare  una ripresa della normale funzione gonadica già dopo 3 mesi dalla tecnica operatoria, escludendo solo le rare recidive e del miglioramento della funzione spermatogenica in 6/8 mesi. Ci sono anche dati rilevanti sul miglioramento della funzione testosteronemica nel breve periodo. Nel caso frequente di riscontro di un varicocele bilaterale consigliavo sempre ai miei pazienti di procedere con il varicocele sx e dopo il miglioramento della funzione testicolare con il varicocele dx di solito entro 12 mesi. Operare in tutti i casi è da me consigliato poiché porta ad una normalizzazione delle funzione gonadica e della ripresa della spermatogenesi.

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