Il percorso di riqualificazione del Sistema Sanitario in Sicilia

Dottoressa Maria Grazia Furnari. Dirigente Medico, Responsabile U.O. Pianificazione Strategica – Azienda Sanitaria ARNAS Civico Benfratelli di Palermo, Già Dirigente Responsabile dell’Area del Piano di Rientro e del Piano Sanitario – Assessorato Salute- Regione Siciliana

Per rispondere alle crescenti e mutate esigenze epidemiologiche della popolazione, dovendo comunque sottostare ai vincoli economici imposti – anche a causa del disavanzo maturato dalla Regione nei decenni precedenti – la Regione Siciliana ha intrapreso negli ultimi anni un percorso virtuoso di cambiamento e di risanamento, in coerenza con il variare del contesto normativo nazionale, puntualmente affiancato e verificato dal Ministero della salute e dal Ministero dell’economia e delle finanze.
Il rinnovamento del Sistema Salute della Regione Siciliana ha le proprie fondamenta negli strumenti di legge e di programmazione che di seguito si descrivono.

1. Il Piano di Rientro

A partire dal disavanzo economico di oltre 800 milioni di euro, è stato sottoscritto con i Ministeri, in attuazione di quanto disposto dall’articolo 1, comma 180, della legge 311/2004 e s.m.i., il Piano di Rientro 2007 – 2009.

Tale accordo, introduceva misure orientate alla riduzione dei costi e alla razionalizzazione delle risorse, ponendo contemporaneamente le basi per una rinnovata programmazione in termini di offerta di salute, intervenendo sugli aspetti organizzativi e gestionali.

2. La Legge 5 del /2009

La Sicilia, nelle fasi conclusive del Piano di rientro, si è dotata della legge di Riforma Sanitaria, l.r.5/2009, per rivedere l’assetto organizzativo del sistema, riequilibrando l’offerta tra la rete ospedaliera e il territorio, aggiustando le modalità di programmazione e introducendo sistemi di governo e di controllo delle attività sanitarie e delle relative risorse.

La legge di Riforma, si articola infatti lungo alcune principali linee di intervento tra cui il progressivo spostamento dell’offerta sanitaria dall’ospedale al territorio, il riordino della rete ospedaliera pubblica e privata attraverso l’accorpamento e la rifunzionalizzazione di presidi ospedalieri sotto-utilizzati; il potenziamento dei servizi e dei posti letto destinati alle attività di riabilitazione, lungo-degenza e post-acuzie; l’introduzione di un sistema di assegnazione delle risorse commisurato alla erogazione delle attività programmate, alla qualità e alla efficienza dell’operato delle aziende; l’attuazione del principio della responsabilità attraverso un sistema di controlli e verifiche che trovi fondamento in ben definiti processi tecnico-gestionali e nell’informatizzazione dei flussi; una sinergia virtuosa tra l’attribuzione degli obiettivi, l’assegnazione delle risorse e una puntuale verifica dei risultati.

3. Il Piano sanitario regionale – “Piano della salute 2011-2013”

Come previsto dalla legge. r. 5/2009, all’art. 3, la Regione, nel 2011, si è dotata del nuovo Piano sanitario, strumento fondamentale per riprogrammare l’offerta di Salute, nel rispetto dei LEA.

Il Piano della salute, incentrandosi su alcuni principi di fondo dellalegge 5/2009, quali l’universalità, il rispetto della libertà di scelta, il pluralismo erogativo e l’equità di accesso a tutti i percorsi di cura per tutti i cittadini, pone l’accento sul recupero dell’appropriatezza e il controllo degli sprechi. Il nuovo Piano colloca il cittadino al centro del sistema assistenziale, diversificando le risposte coerentemente con gli specifici bisogni di salute sia sul territorio che in ospedale.

Il Piano mira, da un lato, alla promozione del territorio quale sede primaria di assistenza e di governo dei percorsi sanitari, con la realizzazione di un sistema di assistenza che costituisca un forte riferimento per la prevenzione, la cronicità, l’assistenza post-ricovero, le patologie a lungo decorso e la personalizzazione delle cure; dall’altro, alla riqualificazione dell’assistenza ospedaliera puntando all’appropriatezza dei ricoveri nella fase di acuzie, riabilitazione e lungodegenza.

E’ proprio il Piano della Salute che introduce il nuovo modello organizzativo secondo le Reti HUB e SPOKE, quale elemento di innovazione e riqualificazione dell’assistenza che offre ai cittadini utenti un’assistenza capillare e diffusa su tutto il territorio e gli operatori della sanità la possibilità di interagire tra di loro e di condividere obiettivi e progetti collettivi assicurando in maniera integrata la continuità dell’assistenza.

Infatti, attraverso le Reti possono essere offerte risposte alle esigenze di superamento della compartimentazione da cui scaturisce uno degli aspetti più critici dell’assistenza sanitaria, e cioè la frammentarietà.

Il piano ha anche previsto la creazione di un punto unico per bacino territoriale di accesso alla rete dei servizi territoriali, che sia in grado di offrire non solo l’accompagnamento del paziente nel passaggio da un nodo all’altro della rete stessa e la semplificazione delle procedure di accesso alle prestazioni, ma anche una risposta globale che includa la valutazione multidisciplinare dei bisogni e la formulazione di un piano personalizzato di assistenza.

Gli elementi innovativi del Piano sanitario regionale, conformati agli indirizzi di politica sanitaria nazionale e regionale, rappresentano la risposta coraggiosa e coerente per un accettabile riequilibrio tra l’universo dei bisogni sanitari e sociosanitari dei cittadini e le risorse disponibili intendendo, così, sostenere una sanità non considerabile solo come un costo, ma soprattutto come un investimento diretto al miglioramento della qualità della vita delle persone, a beneficio di tutta la società.

Con il Piano, la Regione assume inoltre l’impegno di accompagnare gli interventi mirati al perseguimento degli obiettivi di salute, attraverso una puntuale verifica e validazione dei risultati via via conseguiti, sia in termini di efficienza ed efficacia che di compatibilità economica.

Il Piano Sanitario prevede che le azioni infatti vengano misurate attraverso sistemi di AUDIT e i Piani Attuativi Aziendali, inserendo questi ultimi negli obiettivi dei Direttori Generali.

Esso rappresenta infatti lo strumento attraverso il quale fornire ai Direttori Generali delle aziende sanitarie del SSR sufficienti elementi per programmare l’assistenza sanitaria e sociosanitaria secondo obiettivi, criteri, parametri e modelli che consentano una rimodulazione dei rispettivi ambiti gestionali ed organizzativi, puntando alla riqualificazione della rete dell’offerta a partire dal potenziamento del territorio, alla riorganizzazione degli ospedali e all’avvio dell’assistenza sociosanitaria in forma integrata, quale nuova modalità operativa da porre a sistema.

4. Il Programma operativo 2010-2012

Concluso il triennio del Piano di Rientro, la Regione Siciliana, pur avendo raggiunto – dopo il conferimento del fondo transitorio di accompagnamento – significativi risultati in termini di riequilibrio economico-finanziario, al fine di conseguire il completamento di tutte le azioni previste dal piano, si è avvalsa della facoltà prevista dall’articolo 11, comma 1, del d.l. 78/2010, convertito con la legge 122/2010. Si è potuto così proseguire il piano per un ulteriore triennio con un Programma operativo regionale 2010-2012 per la prosecuzione del piano di rientro 2007-2009 al fine dell’ attribuzione in via definitiva delle risorse finanziarie già previste dalla legislazione vigente, legate alla piena attuazione dello stesso.

Il Programma operativo (P.O.) è stato definito sulla base dell’analisi critica dei punti di forza e di debolezza che hanno caratterizzato il Piano di rientro, imponendo l’introduzione di ulteriori elementi di ammodernamento e sviluppo del sistema.

Il P.O. prevede infatti da un lato manovre strutturali che, in continuità con quanto già intrapreso, mirano a consolidare il cambiamento del sistema e dall’altro manovre finalizzate a promuovere lo sviluppo del sistema sanitario.

 5. Il Programma operativo di consolidamento e sviluppo (POCS) 2013-2015

Nel 2012 il Legislatore nazionale ha introdotto stringenti disposizioni in tema di spending review e di sostenibilità del Sistema sanitario nazionale imponendo, in un contesto di minus-finanziamento complessivo del sistema di welfare, la definizione di ulteriori misure per adeguare la produzione di salute al nuovo sistema parametrico di finanziamento del SSN basato sui fabbisogni e costi standard, continuando a garantire i livelli essenziali di assistenza e rispettando l’equilibrio economico-finanziario della gestione.

La nuova pianificazione regionale ha inteso quindi a questo punto, fondarsi sul consolidamento dei risultati raggiunti nei due trienni precedenti e rilanciarsi in ulteriori interventi di sistema derivanti dall’obbligo di attuare le nuove disposizioni normative.

Occorrendo, quindi, la necessità di sviluppare ulteriori strategie d’intervento per il miglioramento continuo della qualità dei servizi e dello stato di benessere della popolazione, nonostante il progressivo decremento del finanziamento complessivo del sistema sanitario e sociosanitario, sono state poste le basi per agire sull’organizzazione e sull’appropriatezza clinica, investendo sulla valorizzazione delle risorse umane e professionali, anche avvalendosi della partecipazione della società civile.

Con queste motivazioni, la Regione Siciliana ha chiesto di avvalersi della facoltà prevista all’art.15, comma 20, del D.L. n.95/2012, convertito in Legge n.135/2012, in continuità con il Programma operativo 2010-2012 di prosecuzione del Piano di rientro, di operare mediante un nuovo “Programma operativo di consolidamento e sviluppo delle misure strutturali e di innalzamento del livello di qualità del Sistema sanitario regionale” per il triennio 2013 – 2015.

6. I Piani attuativi aziendali

Nelle ultime fasi di attuazione del Programma operativo, l’Assessorato ha adottato nel 2012 precise Linee Guida per la stesura di Piani attuativi aziendali per l’attuazione del Piano sanitario regionale.

I Piani attuativi, previsti dalla Legge 5, rappresentano lo strumento fondamentale per l’applicazione del Piano sanitario, attraverso l’intervento delle aziende sanitarie nei diversi territori della regione.

Il Piano sanitario regionale è attuato quindi nella programmazione sanitaria locale dalle aziende sanitarie attraverso i Piani attuativi aziendali (PAA), anch’essi previsti dalla l.r.5/2009.

Al fine di uniformare e facilitare le azioni aziendali, nel necessario rispetto delle vocazioni delle singole aziende e dei contesti territoriali di riferimento, l’Assessorato della salute, a partire dall’anno 2012, ha avviato con Agenas un progetto di supporto alle Aziende sanitarie, finalizzato alla stesura dei piani triennali e dei rispettivi programmi annuali di attività secondo una logica di project management.

La Regione ha adottato cioè un modello di governance delle azioni aziendali attraverso i Piani attuativi aziendali finalizzato non soltanto alla realizzazione di quanto contenuto nei Piani, ma anche all’aggiornamento dei programmi sanitari stessi, in considerazione delle indicazioni prescritte a livello ministeriale relativamente al nuovo POCS e a seguito di un’accurata analisi del contesto regionale e delle criticità emerse in sede di verifica dei LEA.

I PAA, infatti, vengono rivisti e riconfigurati in modo dinamico in molti ambiti specifici proprio nella misura in cui l’azione sinergica tra l’Assessorato e le aziende sanitarie, a partire dall’esame dei punti critici irrisolti e dagli obiettivi del POCS, determina un aggiornamento complessivo dei Piani aziendali stessi e di conseguenza agendo in senso inverso sulla Programmazione sanitaria.

Il modello dunque, nel rispetto delle azioni previste nel POCS e delle prescrizioni ministeriali in termini di LEA, lascia alle aziende sanitarie uno spazio di espressione mediante proposte di revisione dei Piani coerenti con scelte aziendali e provinciali.

Tale processo di allineamento tra la pianificazione regionale e la programmazione realizzata a livello aziendale, nonché di revisione dei Piani stessi, a partire dalle proposte aziendali fino alla condivisione ragionata con l’Assessorato, è supportato e monitorato mensilmente, attraverso incontri dedicati a ciascuna area provinciale al fine di consentire il rispetto degli interventi deliberati nonché il raccordo tra Assessorato e aziende.

Inoltre il modello prevede, al fine di migliorare il raccordo tra le aziende presenti in uno stesso territorio, che il PAA per le aziende ricadenti nelle aree metropolitane di Palermo, Catania e Messina, sia unico su base provinciale, cioè comprenda i PAA delle singole aziende sanitarie provinciali ed ospedaliere in una logica unitaria di integrazione ospedale-territorio.

Rispondendo ad una logica di project management a supporto del raccordo tra pianificazione regionale e programmazione aziendale, il Piano attuativo aziendale si qualifica quale strumento di governo degli obiettivi triennali del PSR, annualmente declinati, demandati alle aziende sanitarie. Alla luce di tale impostazione il PAA contiene le principali macro-aree di rilevanza assistenziale ovvero: assistenza collettiva in ambienti di vita e di lavoro; assistenza territoriale e continuità assistenziale; assistenza ospedaliera; integrazione socio-sanitaria; salute della donna, del bambino e dell’età giovanile; oncologia; cure palliative e terapia del dolore; cardiologia; neuroscienze; gestione del politraumatizzato; trapianti e piano sangue; salute mentale e dipendenza; qualità, governo clinico e sicurezza dei pazienti; rete formativa, comunicazione e rete civica; partecipazione a programmi di sviluppo e innovazione.

7. I Comitati Consultivi Aziendali

I Piani attuativi, al fine di facilitare il cambiamento culturale delle logiche di gestione della governance aziendale, contemplano e realizzano una partecipazione attiva dei Comitati consultivi aziendali (CCA), anche questi previsti dalla Legge 5/2009, dalla definizione dei contenuti al raggiungimento dei risultati, caratterizzandosi nel panorama nazionale come una delle prime esperienze di coinvolgimento proattivo e trasversale dei cittadini nella ricerca e realizzazione di quelle sinergie, utili al superamento dei vincoli che la sostenibilità del SSN oggi impone a garanzia della sua universalità.

L’efficacia riferita alla partecipazione dei CCA vede il suo massimo punto di forza in due momenti fondamentali: nella partecipazione attiva alla redazione dei contenuti del PAA e negli incontri di accompagnamento mensile con i gruppi di coordinamento delle Aree Metropolitane (per le quali è previsto un unico Piano attuativo integrato per aziende ospedaliere e ASP) e delle ASP non metropolitane.

Nel complesso, tale esperienza ha permesso di sperimentare e rilevare l’efficacia di un modello di gestione che consente concretamente alla rappresentanza dei cittadini di partecipare non solo come spettatore esterno, ma in qualità di parte attiva al processo di gestione della salute pubblica.

8. Il Sistema obiettivi dei Direttori generali della aziende sanitarie

Ai sensi dell’art.19 comma 3 della legge regionale 5 del 14 aprile 2009, l’operato dei Direttori Generali delle aziende del SSR è monitorato e valutato durante l’espletamento del mandato e a conclusione di esso secondo quanto previsto dal D.Lgs. 502/1992 e successive modifiche e integrazioni e dalle norme vigenti nel territorio della Regione.

A tal fine a partire dal 2009, con il supporto di Agenas, l’Assessorato ha deciso di avviare un sistema di valutazione di carattere fortemente operativo.

Annualmente, l’Assessorato della salute definisce in coerenza con la programmazione regionale il set di obiettivi e relativi indicatori individuando per ciascuno di essi un referente interno.

I PAA, rappresentano una congrua parte degli obiettivi assegnati ai Direttori Generali e sono implementati dalle aziende sanitarie anche in ragione degli obiettivi stessi, assegnati annualmente alle Direzioni aziendali, e degli indirizzi scaturenti dalle innovazioni normative e di pianificazione strategica.

Con tali premesse, il sistema obiettivi, oltre che rafforzare e dare continuità alle linee programmatiche perseguite negli anni precedenti, si dimensiona coerentemente con quanto presente nel POCS e nelle revisioni del Piano sanitario regionale.

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Bibliografia

Legge 5

http://www.gurs.regione.sicilia.it/Gazzette/g09-17o/g09-17o.html

Programma Operativo

http://pti.regione.sicilia.it/portal/page/portal/PIR_PORTALE/PIR_LaStrutturaRegionale/PIR_AssessoratoSalute/PIR_PianoSanitarioRegionale2011/PROGRAMMA_OPERATIVO_DEFINITIVO.pdf

Piano della Salute

http://pti.regione.sicilia.it/portal/page/portal/PIR_PORTALE/PIR_LaStrutturaRegionale/PIR_AssessoratoSalute/PIR_PianoSanitarioRegionale2011/Piano_Sanitario_Regionale_2011_-_2013-_Allegato_definiti

POCS

http://pti.regione.sicilia.it/portal/page/portal/PIR_PORTALE/PIR_LaStrutturaRegionale/PIR_AssessoratoSalute/PIR_Decreti/PIR_Decreti2014/PIR_Aprile2014/PIR_POCS20132015

Monitor n.38, anno 2015.- L. Borsellino “L’Esperienza siciliana”