Il cuore in ospedale: tra tecnologie avanzate e umanizzazione delle cure

Riccardo GuglielmiDott. Riccardo Guglielmi, Direttore U.O.C. Cardiologia Ospedaliera AOU Policlinico di Bari.

La Cardiologia del terzo millennio si caratterizza per l’indispensabile contributo fornito dalle tecnologie avanzate, dall’uso di materiali e “device” dispositivi in continua evoluzione e miglioramento, da sistemi informatici sempre più raffinati e da molecole nuove, di grande efficacia terapeutica, che l’industria farmaceutica propone sul mercato. Tutto questo, nonostante la crisi che l’attuale congiuntura economica determina sulla sostenibilità del Sistema Sanitario Nazionale e sui settori strategici legati alla ricerca, alla produzione e alla vendita.

L’ecocardiografia, l’emodinamica, l’elettrofisiologia, la cardiostimolazione e la tele-cardiologia sono le ultraspecialità nelle quali la tecnologia ha un espressivo ruolo in termini di peso, valore e costo. La telecardiologia, oggi a tutti nota come la possibilità di trasmettere un ECG da una postazione esterna (ambulanza, farmacia, ambulatorio di medicina di base) a una centrale operativa, in un prossimo futuro permetterà l’esecuzione di cicli riabilitativi o controllo di patologie gravi, come lo scompenso cardiaco, mentre il paziente è nella sua abitazione, senza necessità di un ricovero ospedaliero; esempio di tecnologia che crea risparmio per il SSN.

Nel campo informatico le tecnologie  avanzate in cardiologia sono usate per l’innovazione e l’ottimizzazione dei processi diagnostici, terapeutici e di training dedicati alla gestione clinica, interventistica e riabilitativa del paziente affetto da sindrome coronarica acuta, scompenso, aritmie. Grazie ad esse stiamo riuscendo a ottimizzare e automatizzare i processi clinici dei nostri ricoverati, a sviluppare sistemi innovativi di supporto ai processi diagnostici e terapeutici, con particolare interesse per la cardiologia interventistica, per la gestione del pronto soccorso e del paziente critico. Le alte tecnologie incideranno sui processi riabilitativi di pazienti cardiologici usciti dalla fase acuta, grazie a modelli di gestione e monitoraggio delle attività di recupero, attraverso sistemi di controllo a distanza delle attività riabilitative programmate. La telecardiologia permette il controllo a distanza anche delle sale di emodinamica ed elettrofisiologia, consentendo così un notevole miglioramento del processo diagnostico-terapeutico-riabilitativo dei pazienti affetti da malattie del cuore. La particolarità di questi processi integrati è la multi-medialità; saranno realizzati sistemi aperti nelle Unità HUB che potranno essere potenziati secondo le eventuali criticità di singole Unità SPOKE.

La tecnologia e i progressi della medicina, in generale, e della cardiologia, in particolare, hanno aperto enormi orizzonti di conoscenza, ma pongono una serie di problematiche importanti relative al decidere e all’agire del medico. Le conseguenze di tutto ciò si ripercuotono sul governo clinico, sull’appropriatezza d’uso delle informazioni e soprattutto sull’esercizio sostenibile dell’agire medico che possa giovare al singolo uomo malato, in un contesto d’invecchiamento demografico e cronicità delle patologie.

La formazione del medico del terzo millennio deve essere vista come un itinerario ideale che preveda la Bioetica, come punto di partenza, la Buona medicina come punto di arrivo senza tralasciare o trascurare l’indispensabile tappa intermedia, la Medicina sostenibile.

La Bioetica è il punto di partenza di un atto medico corretto e rappresenta il primo viaggio di questo ideale itinerario iniziatico. Deriva da eθος (o ήθος), carattere o comportamento, costume, consuetudine e βίος, vita, e possiamo definirla come la disciplina che si occupa delle “questioni morali legate alla ricerca biologica e alla medicina”.

Discorso più impegnativo riguarda la medicina sostenibile. Secondo Daniel Callahan, bioetico statunitense “La medicina deve prendere parte alla ricerca del significato, all’elaborazione dei riti sociali e culturali con cui si cerca di far fronte alla malattia e alla morte….”. Il primato della scienza è fuori discussione. Esso però ha spinto ai margini le prospettive religiose, i contributi delle scienze umane, le culture popolari e tradizionali. La medicina sostenibile apre la mente al senso del limite. Tutta la bioetica, se vogliamo, poggia proprio sul principio secondo cui «non tutto quello che si può (praticamente) fare si deve anche (moralmente) fare». Ne viene fuori una critica severa delle fallaci promesse della tecnologia, quelle che ti fanno sperare nel rinvio indefinito della malattia e della morte. Per Callahan, la malattia accompagna la nostra vita in maniera ineliminabile e la morte non può e non deve essere rinviata oltre certi limiti dettati dal normale ciclo di vita. Su questa idea centrale, si basa l’idea di medicina sostenibile, come corollario di una rivisitazione filosofica della nozione stessa di progresso.

Obiettivo della Medicina Sostenibile è l’agire del medico e del suo gruppo che giovi al singolo uomo malato. Il governo clinico è l’insieme di competenze e risultati (efficienza, efficacia, rendimento, qualità). Se al governo clinico, così inteso, aggiungiamo l’Umanizzazione delle cure, quest’ultimo si trasformerà in BUONA MEDICINA; ferro e carbonio che miscelati sapientemente insieme danno l’acciaio.

Per raggiungere la meta della Buona medicina dobbiamo avere chiare queste quattro premesse (presupposti per l’umanizzazione delle cure): la cultura del malato influenza in maniera sostanziale la tipologia dell’espressione patologica; esiste una forza terapeutica della relazione che oggi sembra essere trascurata; bisogna abbattere i livelli d’incomprensione; l’approccio non è un modello unico e deve essere personalizzato.

Platone diceva che: “… lo straniero separato dai suoi concittadini e dalla famiglia deve ricevere un amore maggiore …”. Ippocrate: “… E in ogni luogo dove andrete, sarà per il sollievo dei malati. Non desistete dal prestar loro attenzione e ascoltate i loro problemi …” e che ”… Esistono malattie legate alla povertà …” riferendosi sicuramente alla tubercolosi. I nostri vecchi maestri ci hanno insegnato ad avere verso i malati un approccio olistico a 360°. Il sociologo Thomas formulò un teorema secondo il quale “… Se gli uomini definiscono reali certe situazioni esse saranno reali nelle loro conseguenze …”, vedi gli effetti della scarsa informazione ufficiale da parte di autorità statali, su certi atteggiamenti, francamente razziali e discriminatori, da parte di amministratori locali, dirigenti scolastici, che hanno adottato provvedimenti poco scientifici, per le problematiche legate al virus Ebola.

Fatti questi riferimenti storici e sociali, come si deve comportare il medico dei giorni nostri, specialmente in ospedale, per rendere umane le cure? La risposta è semplice. Il medico deve saper ascoltare, deve saper vedere, deve lasciar parlare, deve essere attento ai bisogni e alle richieste dell’utenza, al mutamento dei tempi, delle tecniche di comunicazione e delle politiche sociali. Non è certo cosa da poco o facile. Il medico deve avere certezza e cultura che non possono essere annullate da mode né può accettare modelli che entrano in conflitto con i presupposti di saggezza, umanità e competenza che sono le caratteristiche della propria coscienza e non dovrà abdicare dal ruolo centrale.

Quando curi la malattia, puoi vincere o perdere. Quando ti prendi cura della persona, puoi solo vincere. La medicina non è una scienza esatta. E’ invece strettamente legata al principio di probabilismo e di causalità che derivano dall’agire umano. L’errore è sempre dietro l’angolo, non dobbiamo abbassare la guardia. La certezza diagnostica-terapeutica in medicina è un’utopia: il non ammettere improbabili sicurezze rivelano presunzione intellettuale e il rifiuto di comprendere che nella pratica medica non vi sono garanzie né certezze. Nelle professioni sanitarie, ci vuole umiltà, tanta umiltà.

E’ necessario rivedere con senso critico un quadro del 1897 di Picasso giovane, Carità e Sofferenza (Museo di Barcellona), diventato una sacra icona del rapporto medico paziente. Il medico porge le spalle alla paziente ed è assorto, con molto distacco professionale, nel controllo del polso arterioso, grande “tecnologia” per quegli anni.

Fig. 1
Fig. 1 – Carità e Sofferenza Pablo Picasso 1897 Museo di Barcellona

Il moderno cardiologo dell’ospedale deve lavorare con cuore e grande passione, senza mai “dare le spalle” a chi gli chiede aiuto. Deve saper creare un’alleanza terapeutica che produca un nuovo atto medico. La conseguenza sarà una maggiore fiducia dei medici nei confronti dei pazienti con riduzione dell’atteggiamento difensivo e maggiore fiducia dei pazienti nei confronti dei medici con riduzione dell’insoddisfazione, talvolta persino del rancore. L’errore rimane una possibilità, seppure negativa delle cure sanitarie ed è il medico, in primis, a essere chiamato ad affrontarlo. La Cardiologia è sempre più arricchita dalle innovazioni tecnologiche. L’effetto è sulla cura del malato che diventa un assemblato di procedure raffinate e tecnicamente complesse.

Negli ultimi decenni i medici hanno perso SOVRANITA’. La medicina clinica è passata in secondo piano e la medicina strumentale ha fatto il sorpasso.

Perché questo? La risposta è semplice. E’ entrato a gamba tesa l’aspetto giuridico, il pezzo di carta del referto ha superato l’esame obiettivo. Umanizzazione delle cure significa che il comportamento del medico debba tendere a questi risultati: la tecnologia sia mezzo e non fine; la cura del malato non si riduca alla cura della malattia.

Questi risultati non potranno essere raggiunti solo con la buona volontà di un medico sempre più assediato da burocrazia e condizionamenti difensivi. Università e Politica devono fare la loro parte. L’Università deve saper selezionare e formare professionisti capaci, che abbiano cultura, attenzione umana ai malati, capacità d’ascolto, visione nel prendere decisioni, attitudine al comunicare, condivisione e attenzione alla sostenibilità, capacità di lavorare in gruppo, fare sistema. Come insegnano i filosofi tutto è Politica e i politici devono creare le condizioni, anche legislative, affinché il medico possa aggiungere qualità agli anni e non aggiungere soltanto anni alla vita. Quest’obiettivo non potrà mai essere raggiunto senza un riesame giuridico della colpa medica e senza che sia favorita, al medico, l’autonomia nella professione. Difendere l’autonomia del medico significa essere dalla parte del cittadino utente e non di lobby o d’interessi economici. Per la sanità la peggiore malattia è la burocrazia, togliamo forza alla malattia non ai medici, per curare bene un malato ci vuole libertà di cura e il malato è una persona non un modulo da compilare: questi sono i messaggi che il politico deve accogliere affinché, difendendo l’autonomia del medico, il malato possa ricevere cure migliori e più umane.

L’umanizzazione deve scaturire da un’armonia di comportamenti, integrando le varie figure professionali non solo di un singolo team ma anche tra ospedale e territorio, medicina di famiglia e specialistica. L’armonia si percepisce osservando con gli occhi del cuore l’Uomo di Vitruvio di Messer Leonardo. Espressione diretta e spontanea di armonia che non potrà mai essere colta osservando la quadratura del cerchio dell’Uomo di Vitruvio disegnato da Cesariano.

Fig. 2 Umanizzazione come armonia. L’uomo di Vitruvio secondo Leonardo e Cesariano
Fig. 2 Umanizzazione come armonia. L’uomo di Vitruvio secondo Leonardo e Cesariano

In medicina è indispensabile saper aggiungere alla bellezza dell’armonia, creatività, intelligenza, passione, amore e perché no, senso dell’umorismo.

Un medico cardiologo libero da condizionamenti, paure e atteggiamenti difensivi, anche se inserito in percorsi clinici e diagnostici di alta tecnologia, quasi da fantascienza, non verrà mai meno ai suoi doveri etici, morali e umani quando curerà qualsiasi cittadino che gli chiede aiuto per problematiche di salute.

Bibliografia

Thomas, W.I., Thomas, D.S., 1928, The Child in America. Behavior problems and programs

Alfred A. Knopf, New York, cap. XIII The Methodology of Behavior Study, pp. 571-572.

Daniel Callahan La medicina impossibile, Baldini & Castoldi, 1998

Cattorini P.M. Bioetica metodo ed elementi di base per affrontare problemi clinici, Elsevier Italia s.r.l., 2011, 4° edizione

Mario Affronti Responsabilità ed equità per la salute dei migranti: un impegno da condividere. Atti XIII Congresso nazionale SIMM Agrigento 14-17 maggio 2014

Don Mario Persano La ricerca della Bellezza Levante editori 2014