“Doctor Web”: l’eHealth che rinnova la sanità

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Dott. Attilio Guarini, Direttore UOC Ematologia e Terapia Cellulare IRCCS, Istituto Oncologico “Giovanni Paolo II” Bari.

“…l’erogazione di servizi di cura ed assistenza, in situazioni in cui la distanza è un fattore critico, da parte di qualsiasi operatore sanitario attraverso l’impiego delle tecnologie informatiche e della comunicazione per lo scambio di informazioni utili alla diagnosi ed al trattamento…”. è questa la definizione di Telemedicina sancita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

L’impossibilità dei pazienti di essere presenti ogni qualvolta il percorso di cura lo rende necessario come in alcuni controlli diagnostici, il ricorso a tecnologie innovative oggi ha reso possibile erogare servizi di assistenza sanitaria attraverso la trasmissione sicura di informazioni e dati nella forma di testi, suoni, immagini.

I servizi di Telemedicina vanno assimilati a qualunque servizio sanitario diagnostico/ terapeutico e l’uso sistematico da parte degli ospedali delle Regioni italiane potrebbe contribuire significativamente alla revisione organizzativa dei diversi SSR che non possono prescindere dall’incremento della tanto auspicata “de-ospedalizzazione”.

Per disegnare percorsi assistenziali nuovi ed alternativi al ricovero, spesso impropri, gli ematologi dell’Istituto Oncologico di Bari hanno messo a punto un prototipo di teleassistenza e telemonitoraggio domiciliare per i pazienti affetti da malattie onco-ematologiche nelle fasi acute del trattamento, con l’obiettivo della riduzione dei costi conseguente al contenimento della durata della degenza, una maggiore appropriatezza delle prestazioni, ma soprattutto, con un conseguente miglioramento della qualità della vita a parità di out come, assicurando, la continuità e l’integrazione del percorso assistenziale con una visione ed una gestione integrata dell’assistenza centrata sul paziente.

Il prototipo, in fase avanzata di sviluppo ed implementazione, consiste in un sistema tecnologico altamente evoluto di assistenza domiciliare per il monitoraggio, direttamente al domicilio del paziente, dei principali parametri vitali ad alta intensità di cure, con la relativa trasmissione e visualizzazione direttamente nella cartella clinica elettronica del paziente, in tempo reale, dei dati rilevati dai devices diagnostici e con il conseguente ritorno, in multicanalità, al paziente e al medico di medicina generale, del feedback generato dal team specialistico dedicato (piano terapeutico, indicazioni prescrittive, dieta, esami supplementari), che interviene anche in caso di alert per terapie di emergenza nonché con la condivisione delle informazioni generate.

La definizione di un nuovo ed avanzato modello di assistenza domiciliare con telemonitoraggio del paziente onco-ematologico, trova ragion d’essere sulla necessità assistenziali dei pazienti che presentano, dopo chemioterapia, neutropenia severa a rischio di gravi infezioni e che richiedono ricoveri frequenti e prolungati con elevata intensità assistenziale ed ingente impiego di risorse.

La crescente numerosità di questi pazienti determina problematiche connesse a liste d’attesa e disponibilità di posti letto dedicati con elevati costi delle procedure assistenziali in regime di degenza ordinaria che peraltro generano DRG poco remunerativi con conseguente rischio di insostenibilità organizzativa ed economica.

L’ obiettivo dell’Istituto Oncologico di Bari è stato, dunque, quello di confrontare il costo-beneficio di percorsi gestionali alternativi dopo chemioterapia convenzionale ed eventualmente anche dopo trapianto di cellule staminali ematopoietiche, con una attenta valutazione della sicurezza in termini di rischio di mortalità e morbilità treatment-related ed una analisi del “cure rate” nei differenti setting assistenziali.

Esistono in letteratura diverse esperienze sulla gestione domiciliare di questo subset di pazienti sia in Europa che negli USA, ma in nessun caso è stato sperimentato l’utilizzo di “point of care al domicilio”.

Molti dei programmi descritti in letteratura presentavano lo svantaggio di obbligare comunque a frequenti accessi in ambulatorio o DayHospital e comportavano esborsi out of pocket da parte del malato con uno spostamento della spesa dalla struttura sanitaria alla famiglia.

Buona parte degli insuccessi era inoltre legata alle difficoltà dei pazienti di raggiungere l’ospedale in una condizione clinica che spesso è caratterizzata dai sintomi della disidratazione e dalla febbre

Il progetto di telemonitoraggio del paziente oncoematologico prevede la gestione del periodo di aplasia post-chemioterapia direttamente a domicilio secondo un modello di Home Care senza i giornalieri accessi in regime di DH o ambulatorio grazie al monitoraggio tramite point of care allocati al letto del paziente.

“Attori” dello studio sono i pazienti affetti da Mieloma Multiplo, Linfomi e Sindromi Mielodisplastiche sottoposti a chemioterapie intensive o non intensive a rischio di tossicità ematologica grado 3-4. Il paziente selezionato e adeguatamente formato al momento della dimissione ospedaliera dove viene infusa la chemioterapia, viene dotato presso il proprio domicilio di opportune strumentazioni che trasmettono in remoto ed in tempo reale dati clinici ed ematochimici alla “control room” della struttura ospedaliera e sul tablet/PC del medico di medicina generale. Tali dati vengono monitorati h24 dal personale medico ed infermieristico ed in caso di necessità clinica il paziente viene riammesso in ospedale.

Il sistema, studiato in modo tale da avere il minor ingombro possibile per l’equipe che si recherà in assistenza domiciliare per l’istallazione, si struttura in 2 componenti fondamentali:

1. Sistema diagnostico di monitoraggio

2. SMART HOMECARE BOX.

Il sistema diagnostico di monitoraggio è costituito da devices, che consentono al personale sanitario ed ai caregiver di eseguire in modo semplice e vicino al paziente una serie di valutazioni strumentali ed analisi al di fuori dal laboratorio tradizionale, senza la necessità di personale tecnico specializzato o laureato al fine di avere immediatamente dati indispensabili per la valutazione dei parametri metabolici e vitali del paziente e poter modulare in tempo reale la terapia come se il paziente fosse ricoverato.

Il sistema consente la determinazione certificata (precisione e ripetibilità) dei parametri vitali mediante monitoraggio non invasivo transcutaneo e indagini ematiche sia da prelievo capillare che da prelievo venoso.

Il sistema di monitoraggio non invasivo transcutaneo consente di valutare in modalità continua: saturazione d’ossigeno (SpO2), frequenza cardiaca, ECG a 4 derivazioni e temperatura corporea.

Guarini-1I point of care consentono di effettuare le principali indagini di laboratorio sia da prelievo capillare che da prelievo venoso (emocromo, piastrine e formula leucocitaria, elettroliti, emogasanalisi, glucosio, funzionalità renale e gli enzimi cardiaci (cTnl, CK-MB, BNP).

L’installazione del sistema consta di pochissime operazioni, considerata l’estrema flessibilità e semplicità d’uso dei sistemi diagnostici, classificabili a pieno titolo nella definizione di Point of Care Testing.

Ciascun domicilio dispone inoltre di un‘unità di acquisizione, che afferisce tramite connessione bluetooth ad una macchina che integra le funzioni di gateway bluetooth ed inoltro dei dati (Smart Care Home Box), dispositivo ideato e messo a punto a hoc per il prototipo.

Il prototipo Smart Homecare Box è un sistema multicanale di trasmissione dei dati rilevati dai devices diagnostici suddetti direttamente nella cartella clinica elettronica del paziente, con il conseguente ritorno al paziente, in multicanalità, del feedback generato dal personale medico ospedaliero (piano terapeutico, indicazioni prescrittive, esami supplementari), e la simultanea condivisione delle informazioni generate tra tutti gli attori sanitari coinvolti nella gestione del paziente.

Il paziente disponendo dei dispositivi elettronici comuni e diffusi come la televisione, il personal computer e il cellulare collegato a internet in mobilità (smartphone o tablet), può leggere il referto delle indagini ed le relative prescrizioni specialistiche.

Vitale importanza riveste la selezione del paziente da avviare a questo peculiare subset assistenziale che rappresenta, sostanzialmente, una ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) supportata dalle potenzialità dell’ICT (Information and Communication Technologies) che consentono una assistenza specialistica “virtuale simulando appieno la condizione del ricovero in ospedale.

Guarini-2La valutazione della fattibilità prevede anzitutto la presenza di requisiti essenziali quali la “compliance” del paziente e dei familiari, le condizioni socio-ambientali, la presenza di care-giver che devono essere opportunamente “formati” oltre che ai requisiti “clinici” del paziente la cui patologia deve essere stabilizzata, riservando tale setting assistenziale al monitoraggio delle fasi di aplasia.

La sperimentazione del prototipo, di recente attivazione, nonostante l’elevata compliance e gradimento degli utenti, ad oggi non ha ancora prodotto dati “robusti” che ci consentano di confermare l’ipotesi di validità del modello.

Riteniamo, comunque, che il tentativo di ottimizzare il processo assistenziale con una ospedalizzazione domiciliare “avanzata” possa essere probabilmente la forma migliore per erogare le terapie ancillari in quanto consente di prendersi cura globalmente e costantemente del paziente che si sente “protetto” come in ospedale rimanendo tra gli affetti dell’ambiente familiare.

Va considerato, inoltre, che le malattie oncoematologiche sono più frequenti nell’età avanzata dove la terapia di Guarini-3supporto (per la qualità stessa dell’assistenza) è essenziale. e poter erogare diagnostica e terapia direttamente al domicilio del paziente riteniamo possa presentare innumerevoli vantaggi dal punto di vista umano, organizzativo, economico e sopratutto di qualità della vita dei pazienti e della famiglia.

Le azioni così progettate diventano importantissime per il sistema e quindi ci auguriamo trovino le motivazioni e le risorse necessarie per la loro sostenibilità e per divenire sistema di lavoro abituali e permanenti affinchè il numero dei pazienti che potrà usufruirne possa ampliarsi significativamente.