Danno renale acuto da mezzo di contrasto (CI-AKI)

TrovatoDott. Orazio Marcello Trovato,  Nefrologo, direttore sanitario centro dialisi Sicilia Dial Center – Diaverum, Acireale (CT).

Il danno renale acuto da mezzo di contrasto (m.d.c.), dopo procedure sia diagnostiche che interventistiche, viene definito come l’aumento della creatinina serica (CrS) di oltre il 25% o di 0.5 mg/dl o del 50% in più rispetto al valore basale con una contrazione della diuresi a valori inferiori di 0.5 ml/kg/ora per 6 ore.

La frequenza di CI-AKI nei soggetti con Filtrato Glomerulare ridotto 20<(GFR)<60 ml/m/1,73m2 si attesta intorno al 13% dei pazienti non diabetici, mentre per i soggetti diabetici sale al 20% dei casi trattati. Di questi la percentuale di pazienti che possano necessitare di trattamento dialitico è bassa , intorno allo 0.5-2%.

Ciò che fondamentalmente contribuisce alla comparsa di CI-AKI , è la tossicità diretta sui nefroni del m.d.c. iodato; la formazione di microemboli colesterinici (in caso di procedure percutane); la vasocostrizione renale indotta dal m.d.c. e/o stenosi da microemboli colesterinici.

La tossicità diretta del m.d.c. correla con la forza ionica e con l’osmolarità del composto usato. Infatti nell’uso comune si preferisce utilizzare m.d.c. non ionici e a bassa- o iso-osmolarità.

La formazione dei microemboli colesterinici, che avviene in circa la metà delle procedure percutanee, si spiega con l’azione di sfregamento meccanico del catetere guida lungo le pareti dell’A. Aorta e quindi con le eventuali placche ateromatose.

Nella maggior parte dei casi questi microembolismi passano inosservati poiché sono clinicamente silenti. Talvolta però, (1% dei casi), si possono sviluppare sindromi emboliche che possono interessare altri distretti come: reni, digerente (ischemie mesenteriche), danno del microcircolo periferico (ischemie e/o necrosi delle estremità soprattutto in soggetti già compromessi tipo diabetici o vasculopatici).

La risposta vasocostrittiva intrarenale, come risposta vasale al m.d.c., si manifesta con una temporanea e breve vasodilatazione, da produzione locale di nitrossido (NO) seguita da vasocostrizione prolungata (ore o giorni).

Questa condizione comporta il rallentare del passaggio del m.d.c. nei vasi e nei tubuli dei nefroni e ciò causa un passaggio di contrasto iodato nello spazio interstiziale perivasale e peritubulare, con liberazione di fattori infiammatori (citochine, interleuchine, TNF, fattori di crescita simil-piastrinici etc.) che prolungano la vasocostrizione.

Nei soggetti con massa nefronica ridotta, disfunzione endoteliale, vasculopatie etc. la vasocostrizione sarà più prolungata ed il danno maggiore e quanto più i nefroni saranno coinvolti tanto più aumenterà la Creatinina S.

La creatinina viene comunemente utilizzata come marker di danno renale, soprattutto per la facilità e l’economicità di dosaggio. In effetti la CrS inizia ad aumentare quando circa il 50% dei nefroni sono stati danneggiati e quindi il GFR si è ridotto al di sotto di 60 ml/m’/1,73m2. Esistono altri markers di Insufficienza Renale quali : Cistatina C , Lipocalina, Molecola 1 di danno renale, IL-18, gli enzimi di origine tubulare, FGF-23. E’ auspicabile l’utilizzo di questi markers nella pratica clinica oltre che in quella sperimentale (crisi economiche permettendo).

Nei pazienti che devono essere sottoposti a procedure che prevedono l’uso di m.d.c. e di cui è nota la presenza di malattia renale preesistente (GFR<60 ml/m/1,73 m2), è necessario effettuare una prevenzione. Va tenuto in considerazione il fatto che se presenti altri fattori di rischio (Diabete M., anemia, instabilità C.V., età avanzata etc.) la probabilità di sviluppare CI-AKI può aumentare fin oltre il 50%.

La prevenzione si attua :

-Idratando bene il soggetto per espandere la volemia;

-Utilizzando m.d.c. non ionici e a bassa- o iso-osmolarità nella minor quantità possibile;

-Eventuale procedura farmacologica per la protezione d’organo pre-intra-post- procedurale.

-Attraverso il monitoraggio post-procedurale ed eventuali ulteriori terapie.

Comunemente si inizia con una infusione di sol.fisiologica (500-1000 ml) alla velocità di 1.5 ml/kg/h 6-12 ore prima della procedura. Tale infusione viene mantenuta durante la procedura. Durante il periodo post-procedura è auspicabile mantenere una diuresi di ca. 150 ml/h. Qualora la diuresi fosse maggiore bisognerà infondere 150 ml/h di sol. Fisiologica per ca. 6 ore.

Il mantenimento di una adeguata diuresi è importante perché consente di dimezzare il rischio di comparsa di CI-AKI.

Una metanalisi di 16 studi ha messo in evidenza che un particolare tipo di m.d.c. non ionico iso-osmolare (iodixanolo) può avere minore nefrotossicità rispetto ad altri m.d.c. in particolar modo nei diabetici e negli insufficienti renali cronici (con GFR >20 ml/m/1,73 m2) ma lo stesso vantaggio non si evince nella popolazione generale.

Riguardo alla quantità di m.d.c. da poter somministrare in sicurezza non vi è accordo, ma logicamente più è basso il GFR minore dovrebbe essere la dose somministrata. In linea generale si ritiene che non si dovrebbero superare i 30 ml nelle procedure diagnostiche e i 100 ml in quelle interventistiche. Se fosse necessario ripetere la procedura si consiglia, ove possibile, attendere almeno 10 giorni tra le due somministrazioni, sempre qualora vi sia stata una nefropatia da m.d.c.

Per evitare la comparse di CI-AKI sono state tentate diverse strategie terapeutiche di prevenzione supportate da circa 40 studi. Ma la maggior parte di questi erano studi di piccola entità e di modesta potenza statistica per infine non si documenta con chiarezza la superiorità di una strategia sull’altra. Tuttavia sono emerse alcune considerazioni:

-I diuretici (dell’ansa o mannitolo) possono peggiorare la CI-AKI se l’espansione di volemia non è adeguato alla diuresi indotta e quindi si realizza una disidratazione;

-La Dopamina non dà protezione renale poiché gli effetti vasodilatatori dei recettori di tipo 1 dei vasi intrarenali vengono contrastati da quelli vasocostrittori dei recettori di tipo 2 e dagli alfa e beta adrenergici ;

-Evitare i farmaci nefrotossici: FANS, Aminoglicosidici, Metformina, Ciclosporina A, soprattutto nel periodo peri-procedurale.

-Non vi sono, attualmente, farmaci approvati per la prevenzione della CI-AKI.

Sono state proposte, di volta in volta, oltre alla idratazione ottimale e all’uso di m.d.c. non ionici a bassa- iso-osmolarità altri farmaci come N-Acetil-Cisteina (NAC), le statine, l’Aminofillina, l’Ac. Ascorbico, le PGE-1.

Da alcuni piccoli studi sembrerebbe che il NAC e.v. e per os (600-1200 mg e.v. prima della procedura e 600-1200 mg per os b.i.d. nelle 48 ore successive alla procedura) abbia una qualche efficacia nella prevenzione del danno ossidativo da CI-AKI.

Questa evidenza non è da tutti condivisa poiché altri studi ne dimostrerebbero invece l’inefficacia.

Tuttavia in considerazione della gravità della CI-AKI e della sicurezza e maneggevolezza della molecola in questione questa strategia viene considerata da molti come buona pratica clinica (o perlomeno come atteggiamento “prudente”) il mettere in campo le combinazioni possibili (idratazione+ iodixanolo+NAC) per ridurre il rischio di CI-AKI e di possibile Insufficienza Renale che potrebbe richiedere il trattamento dialitico.

In conclusione i pazienti ad alto rischio devono iniziare l’idratazione 12 ore prima della procedura e continuare almeno per le 6 ore successive. E’ necessario dosare la CrS dopo 24 ore e determinare la Cr. Clearance usandole formule a disposizione Cockcroft-Gault o MDRD per i pazienti che hanno già un GFR <60 ml/m/1,73 m2.

Nei soggetti con GFR <30 ml/m/1,73 m2 è necessario un follow up prolungato che tenga conto della possibilità di trattamento dialitico temporaneo per consentire una veloce eliminazione del m.d.c. dal circolo ematico e il recupero funzionale dei reni.

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