Cartella clinica incompleta? Si presume l’errore del medico

Avv. Angelo Russo,
Avvocato Cassazionista, Diritto Civile, Diritto Amministrativo, Diritto Sanitario – Catania

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Con la recentissima sentenza 8.11.2016 n° 22639, la terza sezione della Corte di Cassazione è tornata ad occuparsi della questione afferente l’incompletezza ed inesattezza della cartella e sul correlato obbligo di controllo da parte del medico.
Il fatto traeva origine da un giudizio promosso per il risarcimento dei danni derivanti da due interventi chirurgici durante l’esecuzione dei quali sarebbero stati commessi errori professionali.
Sia il Tribunale che la Corte di Appello rigettavano la domanda sul presupposto che doveva ritenersi insussistente la responsabilità dei soggetti convenuti per non essere stata fornita la prova del nesso causale tra gli interventi chirurgici ed i danni sofferti.
In particolare la Corte di Appello, pur rilevando l’esistenza di un errore iatrogeno nel primo intervento, sottolineava come lo stesso fosse, tuttavia, non precisabile attesa l’incompletezza della cartella clinica, incompletezza, quindi, che si riverberava in danno del paziente.
La Suprema Corte, invece, accoglieva il ricorso ritenendo, a differenza dei Giudici di Merito, che l’incompletezza della cartella clinica (tale da non consentire di valutare la sussistenza del nesso causale tra gli interventi chirurgici ed i danni sofferti) generasse una prova presuntiva del predetto nesso a sfavore del medico, sempre che, naturalmente, la sua condotta fosse astrattamente idonea a cagionare il danno.
Il principio sancito dalla Corte rappresenta applicazione del riparto probatorio fra paziente e medico atteso che all’attore (che lamenta di avere sofferto il danno) è imposto di allegare l’inadempimento del medico e/o della struttura sanitaria, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato (e, quindi, di precisare la condotta e/o l’omissione del sanitario che avrebbe provocato il danno); sul convenuto (medico e/o struttura), invece, incombe l’onere di provare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante.
Facendo rigorosa applicazione del riparto, assodato che la corretta compilazione della cartella clinica è onere dei sanitari, la Corte di Cassazione ribadisce che l’eventuale inosservanza del detto obbligo comporta uno specifico inadempimento, per carenza della dovuta diligenza ex art. 1176 c.c., precisando che, a livello probatorio, dalle carenze nella compilazione e/o nella tenuta della cartella clinica discende che deve ritenersi non integrata (dal medico e/o dalla struttura) la prova liberatoria prevista (id est, la prova dell’esatto adempimento e/o la prova dell’irrilevanza causale dell’inadempimento).
La Suprema Corte, in definitiva, nella incompletezza della cartella clinica – che è obbligo del sanitario tenere invece in modo adeguato – rinviene proprio, in considerazione anche del principio della prossimità della prova, “il presupposto perché scatti la prova presuntiva del nesso causale a sfavore del medico, qualora la condotta dello stesso sia astrattamente idonea a cagionare quanto lamentato”, in coerenza col principio già espresso con la sentenza 27.4.2010 n. 10060, nella quale si precisava, riguardo la responsabilità professionale del medico, che “il nesso causale sussiste anche quando, attraverso un criterio necessariamente probabilistico, si possa ritenere che l’opera del medico, se correttamente e prontamente prestata, avrebbe avuto fondate possibilità di evitare il danno; a tal fine, la difettosa tenuta della cartella clinica non vale ad escludere la sussistenza del nesso eziologico tra la colposa condotta del medico e le conseguenze dannose sofferte dal paziente, ove risulti provata la idoneità di tale condotta a provocare il danno, ma consente anzi il ricorso alle presunzioni, assumendo rilievo, al riguardo, il criterio della vicinanza alla prova, cioè della effettiva possibilità per l’una o per l’altra parte di offrirla” e con la sentenza 26.1.2010 n. 1538 che, sempre a proposito della responsabilità professionale del medico, puntualizzava che “le omissioni nella tenuta della cartella clinica al medesimo imputabili rilevano sia ai fini della figura sintomatica dell’inesatto adempimento, per difetto di diligenza, in relazione alla previsione generale dell’art. 1176, secondo comma, c. c., sia come possibilità di fare ricorso alla prova presuntiva, poiché l’imperfetta compilazione della cartella non può, in linea di principio, tradursi in un danno nei confronti di colui il quale abbia diritto alla prestazione sanitaria.”
La sentenza in commento si colloca all’interno del filone giurisprudenziale (sentenza 5.7.2004 n. 12273) che sottolinea che “il medico ha l’obbligo di controllare la completezza e l’esattezza del contenuto della cartella, la cui violazione configura difetto di diligenza ai sensi del secondo comma dell’art. 1176 c. c. ed inesatto adempimento della corrispondente prestazione medica” e (sentenza 21.7.2003 n. 11316) che “la difettosa tenuta della cartella clinica naturalmente non vale ad escludere la sussistenza del nesso eziologico tra la colposa condotta dei medici in relazione alla patologia accertata e la morte, ove risulti provata la idoneità di tale condotta a provocarla, ma consente anzi il ricorso alle presunzioni, come avviene in ogni caso in cui la prova non possa essere data per un comportamento ascrivibile alla stessa parte contro la quale il fatto da provare avrebbe potuto essere invocato, nel quadro dei principi in ordine alla distribuzione dell’onere della prova ed al rilievo che assume a tal fine la vicinanza alla prova.”
In conclusione la sentenza ribadisce, ancora una volta, la necessità che il medico e/o la struttura sanitaria vigilino sulla corretta e puntuale redazione e/o conservazione della cartella clinica, adempimenti che, nell’esperienza quotidiana, vengono, non di rado, trascurati.