Le applicazioni dell’Ozonoterapia nelle cure palliative – Parte 2

Dott. Mario Bentivegna,

Medico Specialista in Reumatologia,

Consigliere SIR (Società Italiana di Reumatologia),

ASP7 di Ragusa

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Principi generali

DICHIARAZIONE DI HELSINKI DELLA WORLD MEDICAL ASSOCIATION (ART. 37)
“Nel trattamento di un singolo paziente, quando non esistono comprovate cure o altri interventi conosciuti non si sono dimostrati efficaci, dopo aver ricercato l’opinione degli esperti in materia, il medico con il consenso del paziente o di un suo legale rappresentante, può usare un intervento non provato, se, secondo il suo giudizio tale farmaco può costituire una speranza per salvare la vita, ristabilire l’integrità fisica o alleviare le sofferenze del paziente. Questo intervento dovrebbe successivamente essere reso come oggetto di studio, disegnato per valutare la sua sicurezza e l’efficacia. In tutti i casi una nuova informazione deve essere registrata e quando appropriato resa pubblicamente disponibile”.
Alla luce di quanto descritto nei capitoli precedenti si avvalora sempre di più l’ipotesi di utilizzare l’Ossigeno-Ozono terapia, sia da sola sia a supporto delle terapie farmacologiche e non, per raggiungere il nobile obiettivo di curare e quindi di attenuare i sintomi che affliggono i pazienti nella fase avanzata di malattia.
L’utilizzo della Ossigeno-Ozono terapia, alla luce della dichiarazione di Helsinki, sopra menzionata, presuppone la stretta osservanza dei protocolli SIOOT validati dal Ministero della Salute.
Tutti i sintomi precedentemente descritti, di cui sono affetti i pazienti in fase avanzata di malattia, potrebbero avere giovamento dall’utilizzo dell’Ossigeno-Ozono terapia.
Sicuramente, però, come vedremo in seguito e in modo dettagliato, solo alcuni sintomi, più di altri, potranno avere un netto miglioramento.
Le modalità di somministrazione della miscela di O2-O3 in questi pazienti da utilizzare sono:
– La GAE (Grande AutoEmoinfusione), essa per sua facilità di esecuzione (di solito questi pazienti hanno un accesso venoso già isolato) e per la sua azione sistemica, trova maggiore applicazione nel miglioramento dei sintomi di quei pazienti che assumono molti farmaci. Con essa trovano giovamento: 1) La fatigue (specie nelle fasi di sostegno durante i trattamenti chemio-radioterapici), 2) Le ulcere vascolari croniche, 3) Le piaghe da decubito (con plasma attivato con PRP), 4) Le patologie arteriose sistemiche;
– La PAE (Piccola AutoEmoinfusione), con essa trovano giovamento: 1) La fatigue (specie nelle fasi di sostegno, durante i trattamenti chemio-radioterapici);
2) L’ ansia e la Depressione.
Insufflazioni rettali.
Trattamenti topici: Sacchetti, IM, SC, OS.

Trattamento specifico dei sintomi

Ansia

Terapia delle cause e degli altri eventuali sintomi concomitanti:
– Prima linea: Benzodiazepine (la durata non superiore alle 8-12 settimane somministrando la dose più alta alla sera); Lorazepam 1 mg/die per os fino a 1-2 mg 2/3 volte/die oppure – alprazolam 0,25 a 0,50 mg 2/3 volte/die fino ad un massimo di 4 mg totali/die
– Seconda linea: aggiungere Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors.
– Citalopram 10 mg/die per os fino a 30-60 mg/die oppure
– Escitalopram 5-10 mg/die per os fino a 20 mg/die oppure
– Sertralina 25 mg/die per os fino a 200 mg/die (incrementi di 50 mg ad intervalli di tempo maggiori ad una settimana).
– Controindicato l’uso concomitante di Tamoxifene e SSRI.
– Terapia non farmacologica: dove è possibile proporre incontri con uno psicologo, di auto-mutuo aiuto e tecniche di rilassamento.
Ozonoterapia:
– GAE (Grande AutoEmoinfusione): 1-2 sedute settimanali, 20-30 mcg, 200 cc O2-O3 + 200 cc sangue;
– Insufflazione rettale 10 cc, 30-40 mcg.

Astenia-Fatigue

– Astenia Primaria non esiste un trattamento farmacologico; i farmaci proponibili (esempio metilfenidato, modafinil) sono off-label. Il Desametasone al dosaggio di 4 mg per os due volte al dì è stato in grado di ridurre l’astenia in modo statisticamente significativo rispetto al placebo. Risultati analoghi si sono ottenuti con la somministrazione del Ginseng americano, con l’agopuntura e con la promozione di una moderata attività fisica (esempio massofisioterapia, yoga, tecniche di rilassamento muscolare).

– Astenia secondaria: trattamento causale.
Ozonoterapia:
– GAEI (Grande AutoemoInfusione): 1-2 sedute settimanali, 20-30 mcg, 200 cc O2-O3 + 200 cc sangue
– Insufflazione rettale 150 cc, 20 mcg
– PAEI (Piccola AutoemoInfusione) 20cc, 30mcg ago 23G; 1-2 sedute la settimana

Le molteplici attivazioni biologiche innescate dalla Ossigeno-Ozonoterapia eseguita con il metodo della autoemoterapia ozonizzata (O3-AHT) sembrano idonee per correggere l’ipossia muscolare, l’alterazione immunologica e lo stress ossidativo cronico presente in tali affezioni. Inoltre, l’induzione del senso di benessere può effettivamente combattere il grave affaticamento di molti pazienti.

Depressione

– Prima linea SSRI: Citalopram iniziando da 10 mg/die per os fino a 30-60 mg/die oppure Escitalopram iniziando da 5-10 mg/die per os fino a 20 mg/die oppure Sertralina iniziando da 25 mg/die per os fino ad un massimo di 200 mg/die (con incrementi di 50 mg in 50 mg ad intervalli di tempo non inferiori ad una settimana) oppure mirtazapina (se concomitano ansia e disturbi del sonno) iniziando con 15 mg per os/die fino a 45 mg/die alla sera).
– Seconda linea: Venlafaxina iniziando con 75 mg per os/die in 2 somministrazioni fino a 150 mg/die (dose massima 300 mg/die) oppure Duloxetina 60 mg/die per os in unica somministrazione (evitare la sospensione brusca) oppure Trazodone iniziando con 75 mg/die per os fino a 150 mg/die suddivisi in 2-3 dosi (dose massima 300 mg/die).

Ozonoterapia:
– GAEI (Grande AutoemoInfusione): 1-2 sedute settimanali, 20-30 mcg, 200 cc O2-O3 + 200 cc sangue.
– Insufflazione rettale 10 cc, 30-40 mcg.
– PAEI (Piccola AutoemoInfusione) 20cc, 30mcg ago 23G; 1-2 sedute la settimana.

Diarrea

– Pazienti a basso rischio di complicanze (diarrea G1-G2): Counseling alimentare e terapia farmacologica.
– Primo step: loperamide dose iniziale 4 mg dopo la prima scarica aggiungendo 2 mg dopo ogni episodio di diarrea fino ad un massimo di 16 mg/die.
– Secondo step: in caso di mancata risposta dopo 24 ore: fare coprocoltura e associare antibioticoterapia con fluorochinoloni
– Terzo step: in caso di mancata risposta dopo altre 24 ore: sospendere loperamide, cominciare terapia idroelettrolitica e octreotide 0,1-0,2 mg s.c. ogni 8 ore oppure 0,6 mg in infusione continua e.v./s.c. per 24 ore (uso off-label).
– Pazienti ad alto rischio di complicanze [(diarrea G3-G4 e diarrea G1-G2 associata a sintomi concomitanti (nausea/vomito ≥ G2, febbre, disidratazione) o a presenza di comorbidità (insufficienza epatica, insufficienza renale cronica, diabete, cardiopatie, etc)].
– Primo step: terapia idroelettrolitica associata ad antibioticoterapia con fluorochinoloni e.v. e octreotide 0,1-0,2 mg s.c. ogni 8 ore oppure 0.6 mg in infusione continua e.v./s.c. di 24 h (uso off-label).
– Secondo step: in caso di risposta insoddisfacente: octreotide 0,9 mg in infusione continua e.v./s.c. di 24 h (uso off-label).
– Terzo step: in caso di risposta insoddisfacente: aggiungere atropina 2 mg sc ogni 4/6 ore oppure atropina 2 mg sc in infusione continua per 24 ore (da evitare nei pazienti cardiopatici o con glaucoma).
La diarrea dei carcinoidi, di altri tumori neuroendocrini e da immunodeficienza beneficia di un trattamento con octreotide a lento rilascio o con lanreotide. In alternativa alla loperamide possono essere utilizzati altri oppioidi come la codeina o la morfina che presentano il vantaggio di migliorare il tono dello sfintere anale.
Ozonoterapia:
– Acqua ozonizzata.
– Insufflazioni rettali

Mucosite

Prevenzione: igiene orale e sciacqui con colluttorio e bicarbonato di Na, educazione alimentare del paziente e dei familiari. Terapia sintomatica in caso di dolore: Benzidamina colluttorio 10 ml 3-4 v/die, associata a crioterapia (tenere in bocca cubetti di ghiaccio o un ghiacciolo prima del pasto) e anestetici per uso topico come lidocaina viscosa (prodotto galenico). Terapia sistemica con oppioidi deboli (codeina, tramadolo) o oppioidi forti a rilascio prolungato (la morfina è la prima scelta) a orari fissi; al bisogno morfina a rapida azione). Se il paziente non è in grado di alimentarsi e la prognosi è compatibile: nutrizione parenterale. In caso di sovrainfezione fungina (documentata con esame colturale) o in pazienti ad alto rischio: Prima scelta: nelle forme più lievi nistatina soluzione orale 4-6 ml 4 v/die fino a 48 ore dopo la guarigione oppure fluconazolo iniziando con 50-100 mg/die per os fino a 200-400 mg/die e.v. nelle forme più gravi. Seconda scelta: itraconazolo iniziando con 100-200 mg 2 v/die fino a 200 mg e.v. 2 v/die per i primi 2 giorni e poi 200 mg/die.

Ozonoterapia:
– Sciacqui con acqua ozonizzata

Stipsi

Trattare le cause di dolore alla defecazione; agire sui disordini metabolici ed elettrolitici e sulla terapia farmacologica in atto.
– Prima linea: utilizzo di un’agente ad azione stimolante (es. senna cpr 12 mg, 1-8/die) +/- un agente ad azione osmotica (es. macrogol 1-3 bst/die o lattulosio 15-30 ml/die).
– Seconda linea: (<3 evacuazioni/wk per 14 giorni, nonostante incremento dei dosaggi): esclusa la presenza di fecalomi e quadri occlusivi, dopo evacuazione indotta da rettoclisi e/o supposte di glicerina, aggiungere un secondo lassativo osmotico (es. magnesio solfato). - Terza linea: (solo stipsi indotta da oppioidi in pazienti con malattia avanzata): metilnatrexone 0,15 mg/kg a dì alterni.

Ozonoterapia:
– Insufflazioni rettali 50/200cc permanenza di O2O3 per 5 minuti a 10-20 mcg;
– Acqua ozonizzata almeno 1 litro al dì.

Xerostomia

Prevenzione Igiene orale ed educazione del paziente.
Terapia sintomatica quando è possibile, sospendere o ridurre i farmaci che possono causare la xerostomia. Utilizzare saliva artificiale o collutori con carbossimetilcellulosa, lattoferrina, lisozimi. Pilocarpina (off-label) (collirio 4%) 4-6 mg (2-3 gocce) per o.s. ogni 6 ore.
Ozonoterapia:
– Sciacqui con acqua ozonizzata.

Lesioni Necrotico Cangrenose – Piaghe da Decubito

Obiettivi e Trattamento:
– Alleviare il dolore dovuto alla patologia di base e/o alla piaga:
– Terapia del dolore secondo le linee guida dell’OMS;
– Prevenzione della colonizzazione batterica:
– Antisettica a lento rilascio per ridurre i tempi di cambio e il trauma da medicazione;
– Pulizia chirurgica:
– Solo in caso sia necessario drenare raccolte purulente;
– Evitare shock settici:
-Antibiotici sistemici;
– Mobilizzazione:
– In relazione alla compliance del paziente ed in rapporto al dolore;
– Trattamento locale nelle ultime fasi della vita:
– La medicazione può essere evitata
Ozonoterapia:
– GAE (Grande AutoEmoinfusione): 2 sedute settimanali, 30-40 mcg, 200 cc O2-O3 + 200 cc sangue;
– Applicazione topica sacchetti/coppe in vetro: 3 sedute settimanali di almeno 20 min. a 30mcg/ml; pretrattamento con acqua ozonizzata.

Infezioni Apparato uro-genitale

Trattamento topico con insufflazione intravescicale e/o intravaginale.
Si utilizza:
– Presidio in vetro denominato DONATI’S CUP;
– Cateteri per uso vaginale con introduzione per 4 cm;
– 10 cc a 20 mcg di O2-O3 ed insufflarla immediatamente;
– Dopo l’insufflazione, clampare il catetere e tenere l’Ozono in loco per almeno 3 minuti.

Insufflazione vescicale

Si consiglia di bagnare la regione vulvare nella zona dove andrà posizionata la DONATI’S CUP ® perché in questo modo l’ozono ha un effetto terapeutico maggiore (soprattutto a livello vulvare). E’ fondamentale fare attenzione alla chiusura anteriore per coprire l’area paraclitoridea e posteriormente per la protezione dello spazio rafe ano-vaginale. L’ossigeno ozono deve rimanere in vescica per almeno 3 minuti avendo cura di ottenere un sistema a tenuta stagna.

Insufflazione vaginale

Si bagna, come per l’insufflazione vescicale, con acqua ozonizzata (o un gel su base acquosa) la regione vulvare. E’ fondamentale fare attenzione alla chiusura anteriore per coprire l’area paraclitoridea e posterirmente per la protezione dello spazio rafe ano-vaginale. Anche in vagina l’ozono deve rimanere 3 minuti per avere l’effetto desiderato. L’ozono viene mantenuto in vagina grazie alla DONATI’S CUP ® ed al meccanismo di tenuta stagna del sistema.

Insufflazione rettale

E’ sempre meglio agire anche a livello rettale perché spesso le flogosi della vescica e vagina non sono il primum movens, ma sono organi bersaglio dell’intestino. Ancora una volta si sottolinea che questa metodica è assolutamente indolore.